Проблемы, связанные с уходом за тяжелобольными людьми

У последней черты: смерть и умирание в эпоху высоких технологий

Пожалуй, из всего многообразия проблем биоэтики чаще всего СМИ обсуждают те проблемы, которые связаны с заключительными стадиями человеческой жизни, включая процесс умирания и наступление смерти.

Безусловно, сами по себе эти проблемы отнюдь не являются чем-то совершенно новым – они волновали людей во все времена. Во все времена людям приходилось так или иначе осмысливать как боль и страдания человека, встречавшегося со смертью, так и горечь утраты тех, кому приходилось терять своего близкого. Вполне естественно, что тема, порождающая глубочайшие эмоциональные переживания, всегда занимала самое видное место и в религиозных верованиях, и в философских исканиях, и в литературно-художественном постижении мира.

Смерть Ивана Ильича

Одним из величайших произведений мировой литературы, описывающих, как человек переживает процесс умирания, является повесть Л.Н. Толстого "Смерть Ивана Ильича" (1882- 1886 гг.). Ее герой, провинциальный судейский чиновник Иван Ильич Головин, ведший вполне благополучную и приятную жизнь, неожиданно начинает погружаться в пучину смертельного недуга. И вот уже то, что прежде казалось ему важным и интересным, отходит на второй план, а все его сознание пропитывается чувствами боли и ужаса перед лицом приближающейся смерти. Выясняется, что он совершенно одинок, а все, кто его окружает и с кем он был так близок – его родственники и друзья, посещающие его врачи – становятся ему чужими, они не хотят и не могут понять его, все чаще видя в нем лишь досадную обузу. Единственным исключением оказывается слуга Герасим, облегчающий боль и по-своему пытающийся утешить Ивана Ильича.

Рис. 6.1. "Смерть Ивана Ильича". Иллюстрация И. Е. Репина. 1896

Вследствие растущего внимания к защите прав и достоинства человека в общественном мнении все больше распространяются представления о том, что человек должен иметь возможность не только достойно жить, но и достойно умереть. Конечно, речь в первую очередь идет об избавлении от физических и душевных страданий. Но этим дело не ограничивается. Последние месяцы, недели и даже дни умирающего — это ведь часть, и притом очень важная, его жизни. И сколь бы ни были тяжелы его страдания, он продолжает оставаться человеком. У него остаются какие- то силы и возможности, пусть и ограниченные; у него могут быть интересы, не связанные с его тяжелым болезненным положением. В конце концов, он еще в состоянии обогащаться новым жизненным опытом.

Наиболее полное выражение принципы современной паллиативной медицины находят в хосписах. Слово "хоспис" английского происхождения. Оно означает "странноприимный дом", "дом умиротворения". Такие дома существовали еще в средние века при монастырях — в них умирающие могли найти последнее пристанище.

Основная заслуга в создании хосписов современного типа принадлежит англичанке С. Сондерс.

Рис. 6.2. Сисли Сондерс (1918-2005) медсестра, врач, писатель

Работая врачом, она в 1960 г. пережила смерть своего любимого человека, Антония Михневича; одновременно у нее умер отец и еще один друг. По ее словам, все это привело ее в состояние "патологического горя". И тогда он решила основать хоспис для заботы о пациентах, страдающих от рака. Как она говорила, смерть Михневича показала ей, что "по мере того, как тело слабеет, дух укрепляется".

В 1967 г. Сисли Сондерс осуществила задуманное. Ее хоспис был основан на принципах единства обучения и исследований, посвященных проблемам облегчения боли; при этом наряду с обезболиванием постоянное внимание уделялось психическим, социальным, физиологическим и духовным потребностям пациентов, а также членов их семей и их друзей. Он стал местом, где пациенты могли ухаживать за садом, писать, беседовать и при всем том быть ухоженными.

В открытом ею в 1967 г. в Лондоне первом в мире хосписе стали разрабатывать стандарты паллиативной медицинской помощи, чтобы соответствующие методы и средства могли использоваться и в домашних условиях. Кроме того, хосписы оказывают поддержку семьям больных в период утраты.

Хосписы — не просто специализированные больницы для умирающих. Исходная идея философии хосписа очень проста: умирающий нуждается в особой помощи, ему должно и можно помочь пройти через границу жизни и смерти. В Советском Союзе первый хоспис был открыт в декабре 1990 г. в Ленинграде при активном участии энтузиаста хосписного движения, английского журналиста Виктора Зорзы и психиатра А.В. Гнездилова. Спустя несколько лет открылся и Первый московский хоспис.

Рис. 6.3. Вера Васильевна Милионщикова (1942-2010)

В.В. Миллионщикова, врач-онкорадиолог, была одним из организаторов хосписного движения в России. Во многом именно беспримерными усилиями этой хрупкой, миниатюрной женщины в 1997 г. был открыт Первый московский хоспис, который она возглавляла вплоть до своей смерти 10 декабря 2010 г.

Еще одна форма оказания помощи смертельно больным пациентам — отделения паллиативной помощи, действующие при некоторых многопрофильных больницах.

К сожалению, и в России, и в любой другой стране мира помощь паллиативной медицины доступна далеко не всем, кто в ней нуждается. Сейчас на всю страну приходится около 50 хосписов, что, по мнению В.В. Миллионщиковой, меньше 10% от объективных потребностей. Здесь следует отметить, что парадоксальным образом сам прогресс медицины множит число ситуаций, когда пациенты, порой весьма надолго, оказываются в состоянии между жизнью и смертью. Наступление же смертного часа часто бывает результатом не столько естественного хода болезни, сколько принимаемого кем-то решения.

Например, момент смерти палестинского лидера Я. Арафата (он скончался в одной из парижских больниц в 2004 г.) определялся в ходе непростых переговоров между его супругой, настаивавшей на прекращении бесполезного лечения, с одной стороны, и соратниками, которые никак не могли определиться с тем, кто будет назван его преемником, с другой. Смерть наступила лишь тогда, когда все заинтересованные стороны пришли к компромиссному решению.

Биомедицинские технологии, создаваемые для продления жизни, выступают, таким образом, и как технологии, позволяющие людям контролировать ее прекращение. При этом имеет смысл различать два типа ситуаций, разнящихся не только с медицинской точки зрения, но и по характеру связанных с ними моральных сложностей. В первом случае пациент, чья жизнь поддерживается искусственными аппаратами и средствами, находится без сознания, которое утеряно безвозвратно. На медицинском языке это — устойчивое вегетативное состояние; вегетативное, поскольку осуществление всех высших функций уже прекратилось. В частности, пациент уже не испытывает болевых ощущений. Устойчивым же такое состояние называют потому, что оно может поддерживаться в течение долгих месяцев и даже лет.

6-го октября 1995 года в городе Грозном был тяжело ранен генерал А.А. Романов, который находится в этом состоянии свыше 15 лет. Не меньше 15 лет провела в подобном состоянии и американка Терри Шиаво, за последними днями которой напряженно следил весь мир.

Более того, жизнеподдерживающее лечение можно было продолжать и дальше. Оно было прекращено только после того, как суд принял соответствующее решение, опираясь на настойчивые просьбы мужа Терри, а также на его свидетельство о том, что она сама в свое время говорила о своем нежелании продолжать жизнь в подобном состоянии. Ситуацию осложняло то, что родители Терри настаивали на продолжении лечения.

Тяжелейшая моральная проблема, возникающая в подобных ситуациях, как раз и связана с тем, можно ли (и если да, то кто должен принимать решение об этом) прекращать жизнеподдерживающее лечение? Иначе эту проблему можно сформулировать так: является ли существо, находящее в устойчивом вегетативном состоянии, человеком? Не нарушает ли искусственное поддержание жизни такого существа его права на достойную смерть? Или, если есть такая возможность, то подобного рода существование следует продолжать, надеясь на прогресс медицины – возможно, через некоторое время ученые смогут выводить больных из состояния комы и возвращать в сознание? Колоссальные компенсаторные возможности мозга еще плохо изучены.