Этические аспекты трансплантологии

Каковы возможности и ограничения трансплантологии? Каковы принципы пересадка органов от живого и умершего донора? Как получают согласие донора?

Одним из величайших научно-технических достижений последней трети ХХ века стало возникновение и развитие такой области медицины, как пересадка (трансплантация) органов и тканей человека.

Рис. 3.1. Кристиан Барнард (1922-2001)

Началом эры трансплантологии принято считать декабрь 1967 г., когда южноафриканский хирург Кристиан Барнард пересадил сердце погибшего человека пациенту, больное сердце которого не оставляло ему шансов на спасение. Это событие вызвало огромный резонанс во всем мире.

С одной стороны, стало ясно, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся неизлечимыми. Однако, с другой, возник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения согласованных усилий значительного числа специалистов в области медицины, права, этики, богословия, психологии и других дисциплин. Более того, эти проблемы не могут считаться разрешенными, если выработанные специалистами решения и рекомендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.

Впрочем, то была не первая успешная операция по пересадке органа. Еще в 1954 г. американские хирурги успешно пересадили почку одного человека (донора) другому (реципиенту). Успех этой пересадки был обусловлен тем обстоятельством, что донор и реципиент были однояйцевыми близнецами. Попытки повторить этот успех кончались трагически из-за незнания биологических механизмов, обеспечивающих отторжение чужеродных органов и тканей. Поэтому появление и развитие трансплантологии стало возможным благодаря целому ряду открытий в медицинской науке и технике. Среди них создание аппаратов искусственного кровообращения и вентиляции легких, позволяющих поддерживать в жизнеспособном состоянии органы и ткани потенциального донора, которые можно будут использовать для пересадки.

В конце 50 - начале 60х гг. ученые (в частности, лауреат Нобелевской премии П. Медавар) сумели описать иммунологические механизмы, которые обеспечивают отторжение чужеродных тканей. Дело в том, что организм реципиента обладает системой иммунной защиты, с помощью которой распознаются попавшие в организм чужеродные клетки, содержащие ядра, и включаются механизмы иммунного ответа, направленного на их уничтожение. Исходом такого противостояния может быть как гибель всех чужеродных клеток, а следовательно, и пересаженного органа, так и (в случае, когда чужеродные клетки берут верх над системой иммунной защиты) весьма серьезные, вплоть до летальных, нарушения в организме реципиента.

Зная эти механизмы, ученые научились подбирать таких доноров органов и тканей, биологические параметры организма которых были бы как можно ближе к параметрам организма реципиента. Одновременно был открыт особый класс лекарственных веществ (иммунодепрессантов), способных блокировать реакцию отторжения.

Рис. 3.2. Академик Б.В. Петровский (1908-2004)

В Советском Союзе первую успешную пересадку почки от живого донора произвёл в 1965 году академик Б.В. Петровский. В следующем году им же осуществлена удачная пересадка почки от трупа.

К 1 марта 1976 в СССР было создано 15 центров трансплантации почек и осуществлено около 1500 пересадок. Ведущие институты в области трансплантологии в то время – Всесоюзный научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии и Институт трансплантации органов и тканей министерства здравоохранения СССР (Москва).

Самой серьезной проблемой, связанной с трансплантацией органов и тканей, является острая нехватка донорских органов. По данным ВОЗ, в мире проводится ежегодно около 70 тыс. пересадок цельных органов (из них 50 тыс. — почки) и миллионы пересадок тканей. Тем не менее спрос на донорские органы и ткани значительно превышает предложение.

Как правило, больной вынужден долго ждать того момента, когда появится орган, который может быть ему пересажен. Существуют так называемые листы ожидания — попросту говоря, списки очередников. Далеко не каждый попавший в этот лист доживает до пересадки, так что человеческая жизнь, которую современная медицина могла бы спасти, теряется безвозвратно.

По некоторым данным, в России только 30% очередников доживают до трансплантации. Оказаться в очереди ожидающих пересадки, не зная, когда она станет возможной, да и вообще удастся ли до нее дожить, — трудно представить себе более драматичную ситуацию! В мировой практике отнюдь не редки случаи, когда во имя получения донорских органов люди идут даже на преступления.

Принято различать разные виды трансплантации, причем эти различия касаются не только средств и методов пересадки, но и связанных с ней этических проблем. Прежде всего, существуют пересадка органов и тканей от живого донора и пересадка от умершего донора.

Пересадка от живого донора

При пересадке от живого донора речь идет об изъятии у донора только тех органов или тканей, без которых он в состоянии продолжать полноценную жизнь. Наиболее часто заимствуется почка. Проводятся также операции по пересадки части (доли) печени. Значительно реже пересаживаются доли поджелудочной железы, легкого, фрагменты кишечника. Наименее рискованными для доноров являются операции, в ходе которых у них изымаются возобновляемые ткани, например, кровь или костный мозг. Впрочем, и в этих случаях донор подвергается определенным рискам, неудобствам, болезненным ощущениям. При изъятии почки или части печени риск для донора многократно возрастает. С одной стороны, рискованной является сама операция изъятия органа; с другой — не исключены и такие нежелательные последствия, которые могут проявиться спустя месяцы и даже годы. По сути происходящего, забор органа или его части у донора нарушает основополагающий этический принцип медицины - "не навреди!" Хирург, забирающий почку (или долю печени) у донора, вполне осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь и телесное благополучие значительному риску.

Для минимизации ущерба здоровью донора законодательно гарантируется его бесплатное лечение, в том числе и медикаментозное, в учреждении здравоохранения в связи с проведённой операцией. С этической точки зрения обстоятельством, оправдывающим нарушение принципа "не навреди!", является признаваемое право потенциального донора из чувств сострадания, любви к ближнему и альтруизма пожертвовать для спасения жизни больного один из парных органов (почку) или часть органа (долю печени). Донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруистической) жертвой. В ряде стран (например, в США) описаны случаи альтруистического донорства между людьми, не состоящими в родстве. Друзья, коллеги по работе, представители религиозных общественных организаций типа "Добрых самаритян" нередко предлагают себя в качестве потенциальных доноров с тем, чтобы помочь тяжело больному человеку.

Поэтому в практике трансплантологии действует этическая норма, согласно которой более предпочтительным считается использование для пересадки органов, изымаемых у умершего донора. Заимствование органа у живого донора допустимо только тогда, когда не удается воспользоваться соответствующим органом умершего донора. Учитывая, однако, острейший дефицит донорских органов, пересадка органов от живых доноров отнюдь не редкость. Более того, в тех случаях, когда донор и реципиент находятся в отношениях генетического родства, такая пересадка дает дополнительное преимущество, поскольку уменьшается риск отторжения пересаженного органа. Согласно российскому законодательству, живым донором может быть только человек, находящийся в генетическом родстве с реципиентом. Эта норма не только обеспечивает более высокую вероятность успешной трансплантации, но и перекрывает легальные возможности принуждать донора жертвовать своим органом.

Такое принуждение может осуществляться посредством угроз потенциальному донору или, что бывает значительно чаще, путем выплаты ему определенного вознаграждения. Практически во всем мире коммерческое использование донорских органов и тканей считается преступлением, а превращение части тела человека в товар рассматривается как грубое попрание его человеческого достоинства. Тем не менее специальная международная комиссия, в конце 90-х годов изучавшая этот вопрос, обнаружила распространенность такого донорства среди беднейшего населения ряда стран, в частности, Индии и Бразилии. Несколько лет назад Совет Европы провел расследование незаконного оборота органов (почек) граждан республики Молдова. Молодые люди из Молдовы ездили в Турцию, где за финансовое вознаграждение отдавали свою почку.

Вместе с тем следует отметить, что коммерциализация человеческого тела уже началась, т.к. можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Поэтому, с точки зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы привести реально складывающийся рынок человеческих органов от живых доноров на твёрдую правовую основу.