Сестринское обследование пациента. Термометрия. Уход при лихорадке

Оценка сознания

Различают сознание:

1. Ясное – пациент адекватно отвечает на вопросы, ориентируется в собственной личности, времени, пространстве.
2. Нарушенное - по типу угнетения и качественные нарушения сознания.

Нарушение сознания по типу угнетения:

• Помраченное сознание – пациент заторможен, недостаточно ориентирован, на вопросы отвечает невпопад, с запозданием.
• Ступор (оцепенение) – пациент на вопросы отвечает неосмысленно, после окрика или тормошения, плохо ориентирован; рефлексы и реакция на боль сохранены.
• Сопор (спячка) – пациент на вопросы не отвечает, просьб не выполняет. Реагирует на боль стоном, мимикой, движением. Зрачковый и роговичный рефлексы сохранены.
• Кома – тяжелое поражение ЦНС сполным отсутствиемреакции на внешние раздражители, рефлексов, с возможным нарушением функции жизненно-важных органов.

Качественные нарушения сознания:

• бред,
• галлюцинации,
• дезориентация,
• психомотрное возбуждение.

Антропометрия

Антропометрия – методы определения особенностей телосложения и физического развития человека.

Виды антропометрических измерений:

• Измерение роста - позволяет оценить физическое развитие ребенка, выявить карликовость или гигантизм, проявляемые в эндокринной патологии.
• Измерение массы тела – позволяет выявить избыток или дефицит веса, оценить физическое развитие ребенка, вести наблюдение за беременностью, за отеками, рассчитать дозу лекарственного препарата.
• Определение окружности головы и грудной клетки – для оценки физического развития ребенка, при обследовании пациентов неврологического и пульмонологического профиля.
• Определение окружности живота – при наблюдении за беременными, при отеке в брюшной полости (асците).
• Спирометрия – определение жизненной емкости легких. Проводится в пульмонологической практике, для оценки физического развития.
• Динамометрия – измерение мышечной силы. Проводится в неврологической практике, для оценки физического развития.

Термометрия

Термометрия – измерение температуры тела при помощи медицинского термометра.

В стационаре температуру измеряют у пациентов при поступлении, в дальнейшем – 2 раза в день: утром в 7-8 часов натощак и вечером в 17-19 часов перед ужином, а по назначению врача иногда проводят чаще.Места измерения Т тела:

• подмышечная впадина;
• прямая кишка;
• ротовая полость;
• паховая складка (у детей).

Организм человека удерживает определенную Т тела на относительно постоянном уровне (физиологические колебания в течение дня 0,3-0,5⁰С) независимо от колебаний климата. Это происходит за счет нейрогуморальных процессов терморегуляции – процессов теплопродукции и теплоотдачи. Система терморегуляции состоит из периферических терморецепторов (кожи, кровеносных сосудов) и центральных (гипоталамуса, щитовидной железы, надпочечников). Образование тепла происходит в результате окислительных процессов во всех органах и тканях, но с различной активностью. Больше тепла образуют ткани, совершающие активную работу, меньше – соединительная ткань, кости, хрящи.

В условиях высоких температур повышается теплоотдача. Пути теплоотдачи:

• теплоизлучение – расширение кровеносных сосудов (гиперемия кожи - покраснение);
• испарение влаги – за счет потоотделения;
• теплопроведение – отдача тепла окружающим предметам.

При снижении Т окружающей среды теплообразование усиливается, а теплоотдача уменьшается:

• уменьшение теплоизлучения за счет усиления сократительной способности мышц (дрожь, озноб, "гусиная кожа") и сужения кровеносных сосудов (бледность кожи);
• уменьшение испарения - за счет уменьшения потоотделения.

Температура тела человека зависит от возраста:

• новорожденные – 36,8-37,2⁰С, - обменные процессы интенсивны, а механизмы терморегуляции не совершенны;
• взрослые - 36,0-37,0⁰С;
• пожилые – 35,5-36,5 ⁰С – обменные процессы медленнее.

Т в полости рта и в прямой кишке 36,7-37,3 ⁰С.Понижение Т ниже 35,5⁰с – гипотермия.

Уход при лихорадке

Лихорадка (гипертермия) - повышение температуры тела выше 37,0⁰С. Это – защитно-приспособительная реакция организма в ответ на воздействие "пирогенных факторов" - микробов, токсинов, продуктов распада собственных тканей организма. Пирогены вызывают в организме нарастание процессов теплопродукции и снижение теплоотдачи, что ведет к накоплению тепла. Гипертермия приводит к гибели микробов, к выработке факторов защиты организма.

Виды лихорадки по высоте Т тела:

• Субфебрильная - 37,1-3-38,0⁰С.
• Фебрильная - 38,1-3-39,0⁰С.
• Пиретическая (высокая) - 39,1-3-41,0⁰С.
• Гиперпиретическая (сверхвысокая) – выше 41,0⁰С.

Периоды лихорадки

1 период – подъема температуры тела. Теплопродукция преобладает над теплоотдачей.

У пациента озноб, общее недомогание, разбитость, ломота в теле. При осмотре дрожь, кожа бледная, холодная наощупь.

Цель сестринского ухода: облегчить состояние пациента.

2 период – относительного постоянства температуры. Теплопродукция уравновешивается с нарастающей теплоотдачей.

У пациента жар, снижение аппетита, сухость во рту. При осмотре гиперемия лица, кожа горячая. При высокой Т возможны бред, галлюцинации.

Цель сестринского ухода: способствовать снижению Т, предотвращать осложнения.

3 период – снижение температуры тела. Теплопродукция уменьшена по сравнению с теплоотдачей. Температура тела может снижаться постепенно (лизис) – оптимально для пациента. Другой вариант - снижение Т резко, в течение нескольких часов (кризис) – может осложниться снижением сосудистого тонуса, резким падением АД, вплоть до коллапса.

Коллапс – проявление острой сосудистой недостаточности с резким снижением АД и расстройством периферического кровообращения. Проявления коллапса: слабость, головокружение, шум в ушах, снижение остроты зрения. Кожа пациента бледная, липкий пот, пульс учащен, нитевидный, АД резко снижено (систолическое до 80 мм. рт. ст.)..

Сестринские вмешательства при лизисе

Цель сестринского ухода: создание комфортных условий, не допустить осложнений

Сестринские вмешательства при кризисе

Цель сестринского ухода: не допустить острую сосудистую недостаточность