Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов
Категория пациентов с нарушением удовлетворения потребности "двигаться"особенно нуждается в интенсивном сестринском уходе, т.к. не могут самостоятельно удовлетворять большинство своих потребностей. Удовлетворение потребности "двигаться" может быть нарушено в результате болезни. В некоторых случаях пациенту ограничивается двигательная активность врачом с целью предупреждения ухудшенияего состояния– строгий постельный режим. Постельный режим более физиологичен, если пациент может сам поворачиваться, занимать удобное положение и присаживаться в постели. Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжёлые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода!
Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов:
риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран;
риск развития воспалительных изменений в полости рта;
риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов;
риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии;
риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс;
риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов;
риск атонических запоров и метеоризма;
риск обезвоживания;
риск падений и травм при перемещениях;
риск нарушения сна;
риск дефицита общения.
Основные принципы ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами
безопасность: предупреждение травматизма;
конфиденциальность;
уважение чувства достоинства: все процедуры выполняются с согласия пациента, обеспечивается уединение при необходимости;
общение: расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение плана ухода и всех процедур;
независимость: поощрение пациента к самостоятельности;
инфекционная безопасность: осуществление соответствующих мероприятий.
Особенности ухода за кожей тяжелобольного
Кожу загрязняют выделения потовых, сальных желез, слущенный эпидермис, тразиторная микрофлора, а в области промежности – моча и кал. Уход за кожей обеспечивает:
ее очистку;
стимуляцию кровообращения;
гигиенический и эмоциональный комфорт.
Постельное и нательное белье у тяжелобольного меняется сразу по мере его загрязнения. Умывать лицо не реже 2-х раз в день – утром и вечером. Мытье головы, душ или ванна (если возможно) – 1 раз в неделю. Влажное обтирание кожи – ежедневно не реже 3-х раз в день. Мытье рук – перед каждым приемом пищи. Мытье ног – не реже 1 раза в 3 дня.
Пролежни
Пролежни - дистрофические, язвенно – некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из – за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.
Сдавливание – под действием тяжести собственного веса пациента вызывается расстройство кровообращения и иннервации, ишемия тканей, а в последствии – некроз (омертвение). У пожилых – через 2 часа непрерывного сдавливания.
Смещение, сдвиг тканей – при подтягивании пациента к изголовью кровати, при вытягивании из-под него простыни, при неправильном перемещении пациента и применении пластырей ( при снятии кожа истончается и травмируется).
Трение – недержании мочи, обильном потоотделении, влажном нательном или постельном белье.
Места образования пролежней:
в положении лежа на спине – крестец, затылок, лопатки, локти, пятки;
в положении лежа на животе – рёбра, гребни подвздошных костей, колени, пальцы ног;
в положении лежа на боку – область тазобедренного сустава (большого вертела), колени, лодыжки;
в положении сидя – седалищные бугры, лопатки, стопы.
Факторы риска развития пролежней
заболевания с нарушением трофики тканей, снижением чувствительности (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания);
неврологические расстройства (боль, парез, паралич);
пожилой или старческий возраст;
истощение или ожирение;
недержание мочи и/или кала;
обезвоживание, неполноценное питание;
недостаточный уход: сухая, влажная, загрязненная кожа, неопрятное содержание постели и белья;
неправильное перемещение пациента, подпихивание под него судна, выдергивание простыни, применение пластырей;
алкоголизм, курение;
прием медикаментов (седативные, стероиды)
Для выявления риска образования пролежней у пациента медсестра использует специально разработанные таблицы по шкале Нортон, Ватерлоу (см. Приказ МЗ РФ № 123 от 17.04.2002г. "Протокол ведения больных. Пролежни")
Сестринские вмешательства при пролежнях
Стадии пролежней
| Стадия |
Признаки |
Сестринские вмешательства |
|
1 - стадия пятна
|
стойкая гиперемия, не проходящая после сдавливания; целостность кожи не нарушена |
обработка мазью солкосерил, эрол для заживления кожи;
гелевые биокклюзионные повязки (комфил-плюс) для поддержания необходимой влажности кожи, уменьшения трения;
солкосерил внутримышечно или внутривенно (по назначению врача)
|
|
2 стадия - пузырей
|
на фоне стойкой гиперемии - поверхностное нарушение целостности кожи с отслойкой эпидермиса |
обработка краев пузырей бриллиантовым зеленым;
промывание пролежня большим количеством физ. раствора или дистиллированной водой;
биокклюзионные повязки с солкосерилом для улучшения процессов регенерации, системное лечение солкосерилом (по назначению врача)
|
|
3 стадия - язв
|
Полное разрушение (некроз) всех слоев кожи, формирование язвы с жидкими выделениями |
хирургическое удаление некротизированной ткани;
повязки на рану;
обезболивание;
ферментные мази, повязки (ируксол, мультиферм);
системное лечение солкосерилом (по назначению врача)
|
|
4 стадия
|
Поражение всех слоев мягких тканей вплоть до кости |
•см. 3 стадию |
Сестринские вмешательства по профилактике пролежней
Если вовремя начать – в 95 % можно избежать:
Уменьшить давление на участки костных выступов:
использовать противопролежневый матрац, исключить неровный матрац или щит;
использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;
менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;
стряхивать с простыни крошки после кормления пациента;
менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;
каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания;
применять подушки, валики из поролона под суставы;
поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла).
Исключить трение кожи и сдвиг тканей:
правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать "сползание" подушек;
правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая;
осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно;
заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами;
исключить массаж над костными выступами.
Проводить оценку состояния кожи:
осматривать ежедневно, особенно в зонах риска;
при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов;
при потливости использовать присыпку.
Обеспечить качественный гигиенический уход за телом пациента:
не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца;
использовать 10 % камфарный спирт, антисептики;
подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации;
при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники.
Следить за состоянием постели и нательного белья:
исключить неровный матрац или щит;
не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами;
регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;
стряхивать крошки после кормления пациента;
менять загрязнённое бельё по мере загрязнения.
Обеспечить пациента адекватным питанием и питьем:
достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты);
жидкости не менее 1,5 л в сутки (при отсутствии противопоказаний).
Обучить родственников уходу за пациентом.
Опрелости
Опрелости - воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязненияее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента.
Факторы риска:
повышенная потливость пациента;
жаркий микроклимат в помещении;
наличие у пациента недержания мочи и /или кала;
некачественный гигиенический уход за кожей пациента.
Места возможного образования опрелостей:
под молочными железами у женщин;
паховые складки;
подмышечные впадины;
паховые складки
межпальцевые промежутки;
Сестринские вмешательства при опрелостях
Стадии опрелостей
| Стадия |
Признаки |
Сестринские вмешательства |
|
1 стадия - эритема
|
гиперемия, болезненность |
обмывать кожу теплой водой с мылом или антисептическим раствором;
тщательно осушить;
нанести детский крем или стерильное масло
|
|
2 стадия - мокнутие
|
на фоне гиперемии –жидкое прозрачное отделяемое |
прокладывать кожные складки тканью, хорошо впитывающей влагу;
нанести на кожу тальк или подсушивающие пасты - Лассара, цинковая)
|
|
3 стадия - эрозия
|
нарушение целостности кожи |
использование заживляющих мазей – ируксол, солкосерил, облепиховое масло;
УФО с последующей аэрацией;
стерильные повязки (прокладки)
|
Профилактика опрелостей
Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +220С, проветривание.
Использовать чистое, сухое х/б белье.
Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации.
Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук.
При недержании мочи и /или кала применять памперсы – менять регулярно.
Профилактика развития контрактур суставов и гипотрофии мышц
К. с. – изменение формы и уменьшение подвижности сустава
Г. м. – постепенное истончение и уменьшение мышечных волокон.
Сестринские вмешательства:
Стимулировать пациента совершать движения, смену положения в постели, применяя специальные приспособления.
Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа с учётом биодинамики тела человека, исключив провисание суставов.
В пределах подвижности суставов выполнять с пациентам пассивные движения, постепенно переходя к активным. Начинать с верхних суставов на одной стороне, опускаться вниз, затем перейти на другую сторону. Не утомлять пациента, количество упражнений минимально – плечевой сустав – 4, локтевой – 2, лучезапястный – 3, пальцев рук и ног – 4, тазобедренный и коленный – 3, голеностопный – 2, суставов стопы – 2.
Массаж.
Профилактика застойных явлений в легких
Из-за нахождения длительно в одном положении нарушается дренажная функция лёгких и бронхов, появляется риск развития застойной пневмонии.
Сестринские вмешательства:
Ежедневно проводить термометрию, оценку общего состояния, дыхания.
Обеспечить оптимальную Т в помещении, регулярно кварцевать, проветривать исключив сквозняки.
Следить за свободным носовым дыханием пациента.
Стимулировать пациента изменять положение тела и одновременно выполнять дыхательные упражнения.
Применять дренажные положения для стимуляции отхождения мокроты.
Обучать пациента технике кашля: глубокий вдох, задержать дыхание на 2 с., откашляться.
При отсутствии противопоказаний применять вибрационный массаж грудной клетки.
По назначению врача оксигенотерапия, горчичники и банки на грудную клетку.
Предупреждать метеоризм, следить за регулярным опорожнением кишечника.
Профилактика уроинфекции и конкрементов в мочевых путях
Признаки конкрементов – боль, кровь в моче.
Признаки уроинфекции – лихорадка, боль и жжение при мочеиспускании, частые позывы, уменьшение отделения мочи, мутная и концентрированная моча с наличием хлопьев, слизи, крови.
Сестринские вмешательства:
Проводить термометрию, оценку общего состояния, осматривать мочу и по назначению врача собирать ее на исследование.
Следить за сбалансированным питанием и достаточным употреблением жидкости ( не менее 1,5л в сутки)..
Регулярно проводить туалет наружных половых органов.
Регулярно проводить смену памперсов, нательного и постельного белья.
Профилактика нарушения сна
Сестринские вмешательства:
Обеспечить свежий воздух и оптимальную температуру в помещении.
Обеспечить комфортное состояние постели, одежды.
Обеспечить тишину и приглушенный свет.
Исключить обильный приём пищи и жидкости перед сном, приём кофе и крепкого чая.
Обеспечить опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
Соблюдать распорядок дня.
Обеспечить обезболивание.
Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов
Категория пациентов с нарушением удовлетворения потребности "двигаться"особенно нуждается в интенсивном сестринском уходе, т.к. не могут самостоятельно удовлетворять большинство своих потребностей. Удовлетворение потребности "двигаться" может быть нарушено в результате болезни. В некоторых случаях пациенту ограничивается двигательная активность врачом с целью предупреждения ухудшенияего состояния– строгий постельный режим. Постельный режим более физиологичен, если пациент может сам поворачиваться, занимать удобное положение и присаживаться в постели. Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжёлые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода!
Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов:
риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран;
риск развития воспалительных изменений в полости рта;
риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов;
риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии;
риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс;
риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов;
риск атонических запоров и метеоризма;
риск обезвоживания;
риск падений и травм при перемещениях;
риск нарушения сна;
риск дефицита общения.
Основные принципы ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами
безопасность: предупреждение травматизма;
конфиденциальность;
уважение чувства достоинства: все процедуры выполняются с согласия пациента, обеспечивается уединение при необходимости;
общение: расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение плана ухода и всех процедур;
независимость: поощрение пациента к самостоятельности;
инфекционная безопасность: осуществление соответствующих мероприятий.
Особенности ухода за кожей тяжелобольного
Кожу загрязняют выделения потовых, сальных желез, слущенный эпидермис, тразиторная микрофлора, а в области промежности – моча и кал. Уход за кожей обеспечивает:
ее очистку;
стимуляцию кровообращения;
гигиенический и эмоциональный комфорт.
Постельное и нательное белье у тяжелобольного меняется сразу по мере его загрязнения. Умывать лицо не реже 2-х раз в день – утром и вечером. Мытье головы, душ или ванна (если возможно) – 1 раз в неделю. Влажное обтирание кожи – ежедневно не реже 3-х раз в день. Мытье рук – перед каждым приемом пищи. Мытье ног – не реже 1 раза в 3 дня.
Пролежни
Пролежни - дистрофические, язвенно – некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из – за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.
Сдавливание – под действием тяжести собственного веса пациента вызывается расстройство кровообращения и иннервации, ишемия тканей, а в последствии – некроз (омертвение). У пожилых – через 2 часа непрерывного сдавливания.
Смещение, сдвиг тканей – при подтягивании пациента к изголовью кровати, при вытягивании из-под него простыни, при неправильном перемещении пациента и применении пластырей ( при снятии кожа истончается и травмируется).
Трение – недержании мочи, обильном потоотделении, влажном нательном или постельном белье.
Места образования пролежней:
в положении лежа на спине – крестец, затылок, лопатки, локти, пятки;
в положении лежа на животе – рёбра, гребни подвздошных костей, колени, пальцы ног;
в положении лежа на боку – область тазобедренного сустава (большого вертела), колени, лодыжки;
в положении сидя – седалищные бугры, лопатки, стопы.
Факторы риска развития пролежней
заболевания с нарушением трофики тканей, снижением чувствительности (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания);
неврологические расстройства (боль, парез, паралич);
пожилой или старческий возраст;
истощение или ожирение;
недержание мочи и/или кала;
обезвоживание, неполноценное питание;
недостаточный уход: сухая, влажная, загрязненная кожа, неопрятное содержание постели и белья;
неправильное перемещение пациента, подпихивание под него судна, выдергивание простыни, применение пластырей;
алкоголизм, курение;
прием медикаментов (седативные, стероиды)
Для выявления риска образования пролежней у пациента медсестра использует специально разработанные таблицы по шкале Нортон, Ватерлоу (см. Приказ МЗ РФ № 123 от 17.04.2002г. "Протокол ведения больных. Пролежни")
Сестринские вмешательства при пролежнях
Стадии пролежней
| Стадия |
Признаки |
Сестринские вмешательства |
|
1 - стадия пятна
|
стойкая гиперемия, не проходящая после сдавливания; целостность кожи не нарушена |
обработка мазью солкосерил, эрол для заживления кожи;
гелевые биокклюзионные повязки (комфил-плюс) для поддержания необходимой влажности кожи, уменьшения трения;
солкосерил внутримышечно или внутривенно (по назначению врача)
|
|
2 стадия - пузырей
|
на фоне стойкой гиперемии - поверхностное нарушение целостности кожи с отслойкой эпидермиса |
обработка краев пузырей бриллиантовым зеленым;
промывание пролежня большим количеством физ. раствора или дистиллированной водой;
биокклюзионные повязки с солкосерилом для улучшения процессов регенерации, системное лечение солкосерилом (по назначению врача)
|
|
3 стадия - язв
|
Полное разрушение (некроз) всех слоев кожи, формирование язвы с жидкими выделениями |
хирургическое удаление некротизированной ткани;
повязки на рану;
обезболивание;
ферментные мази, повязки (ируксол, мультиферм);
системное лечение солкосерилом (по назначению врача)
|
|
4 стадия
|
Поражение всех слоев мягких тканей вплоть до кости |
•см. 3 стадию |
Сестринские вмешательства по профилактике пролежней
Если вовремя начать – в 95 % можно избежать:
Уменьшить давление на участки костных выступов:
использовать противопролежневый матрац, исключить неровный матрац или щит;
использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;
менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;
стряхивать с простыни крошки после кормления пациента;
менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;
каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания;
применять подушки, валики из поролона под суставы;
поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла).
Исключить трение кожи и сдвиг тканей:
правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать "сползание" подушек;
правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая;
осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно;
заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами;
исключить массаж над костными выступами.
Проводить оценку состояния кожи:
осматривать ежедневно, особенно в зонах риска;
при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов;
при потливости использовать присыпку.
Обеспечить качественный гигиенический уход за телом пациента:
не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца;
использовать 10 % камфарный спирт, антисептики;
подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации;
при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники.
Следить за состоянием постели и нательного белья:
исключить неровный матрац или щит;
не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами;
регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;
стряхивать крошки после кормления пациента;
менять загрязнённое бельё по мере загрязнения.
Обеспечить пациента адекватным питанием и питьем:
достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты);
жидкости не менее 1,5 л в сутки (при отсутствии противопоказаний).
Обучить родственников уходу за пациентом.
Опрелости
Опрелости - воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязненияее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента.
Факторы риска:
повышенная потливость пациента;
жаркий микроклимат в помещении;
наличие у пациента недержания мочи и /или кала;
некачественный гигиенический уход за кожей пациента.
Места возможного образования опрелостей:
под молочными железами у женщин;
паховые складки;
подмышечные впадины;
паховые складки
межпальцевые промежутки;
Сестринские вмешательства при опрелостях
Стадии опрелостей
| Стадия |
Признаки |
Сестринские вмешательства |
|
1 стадия - эритема
|
гиперемия, болезненность |
обмывать кожу теплой водой с мылом или антисептическим раствором;
тщательно осушить;
нанести детский крем или стерильное масло
|
|
2 стадия - мокнутие
|
на фоне гиперемии –жидкое прозрачное отделяемое |
прокладывать кожные складки тканью, хорошо впитывающей влагу;
нанести на кожу тальк или подсушивающие пасты - Лассара, цинковая)
|
|
3 стадия - эрозия
|
нарушение целостности кожи |
использование заживляющих мазей – ируксол, солкосерил, облепиховое масло;
УФО с последующей аэрацией;
стерильные повязки (прокладки)
|
Профилактика опрелостей
Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +220С, проветривание.
Использовать чистое, сухое х/б белье.
Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации.
Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук.
При недержании мочи и /или кала применять памперсы – менять регулярно.
Профилактика развития контрактур суставов и гипотрофии мышц
К. с. – изменение формы и уменьшение подвижности сустава
Г. м. – постепенное истончение и уменьшение мышечных волокон.
Сестринские вмешательства:
Стимулировать пациента совершать движения, смену положения в постели, применяя специальные приспособления.
Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа с учётом биодинамики тела человека, исключив провисание суставов.
В пределах подвижности суставов выполнять с пациентам пассивные движения, постепенно переходя к активным. Начинать с верхних суставов на одной стороне, опускаться вниз, затем перейти на другую сторону. Не утомлять пациента, количество упражнений минимально – плечевой сустав – 4, локтевой – 2, лучезапястный – 3, пальцев рук и ног – 4, тазобедренный и коленный – 3, голеностопный – 2, суставов стопы – 2.
Массаж.
Профилактика застойных явлений в легких
Из-за нахождения длительно в одном положении нарушается дренажная функция лёгких и бронхов, появляется риск развития застойной пневмонии.
Сестринские вмешательства:
Ежедневно проводить термометрию, оценку общего состояния, дыхания.
Обеспечить оптимальную Т в помещении, регулярно кварцевать, проветривать исключив сквозняки.
Следить за свободным носовым дыханием пациента.
Стимулировать пациента изменять положение тела и одновременно выполнять дыхательные упражнения.
Применять дренажные положения для стимуляции отхождения мокроты.
Обучать пациента технике кашля: глубокий вдох, задержать дыхание на 2 с., откашляться.
При отсутствии противопоказаний применять вибрационный массаж грудной клетки.
По назначению врача оксигенотерапия, горчичники и банки на грудную клетку.
Предупреждать метеоризм, следить за регулярным опорожнением кишечника.
Профилактика уроинфекции и конкрементов в мочевых путях
Признаки конкрементов – боль, кровь в моче.
Признаки уроинфекции – лихорадка, боль и жжение при мочеиспускании, частые позывы, уменьшение отделения мочи, мутная и концентрированная моча с наличием хлопьев, слизи, крови.
Сестринские вмешательства:
Проводить термометрию, оценку общего состояния, осматривать мочу и по назначению врача собирать ее на исследование.
Следить за сбалансированным питанием и достаточным употреблением жидкости ( не менее 1,5л в сутки)..
Регулярно проводить туалет наружных половых органов.
Регулярно проводить смену памперсов, нательного и постельного белья.
Профилактика нарушения сна
Сестринские вмешательства:
Обеспечить свежий воздух и оптимальную температуру в помещении.
Обеспечить комфортное состояние постели, одежды.
Обеспечить тишину и приглушенный свет.
Исключить обильный приём пищи и жидкости перед сном, приём кофе и крепкого чая.
Обеспечить опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
Соблюдать распорядок дня.
Обеспечить обезболивание.
