Опубликован: 06.10.2013 | Доступ: свободный | Студентов: 1571 / 343 | Длительность: 07:02:00
Авторские права: UNESCO, 2013; НОУ "ИНТУИТ" (задания), 2013
Специальности: Журналист
Лекция 8:

Социальная справедливость

< Лекция 7 || Лекция 8: 12
Аннотация: Если мы посмотрим на дискуссионные материалы, которые во множестве появляются в СМИ, то легко обнаружим, что едва ли не в каждом жарком споре противоборствующие стороны сталкиваются из-за того, что они по-разному понимают, какая из них в данной конкретной ситуации рассуждает и действует по справедливости. Вообще говоря, конфликты между людьми, социальными группами и даже государствами чаще всего возникают как раз по этой причине – каждая из сторон стремится к установлению справедливости, но справедливости именно в ее понимании.

Обратимся в качестве примера к знаменитому "Собачьему сердцу" М. Булгакова. Здесь мы видим столкновение позиций Шарикова, заявляющего: "Взять все, да и поделить", и профессора Преображенского, который исходит из того, что его уникальная квалификация должна быть соответствующим образом вознаграждена. Шариков в шаржированной форме отстаивает уравнительную трактовку справедливости, или то, что в специальной литературе называют критерием равенства. Профессор Преображенский, в свою очередь, совершенно не приемлет такую трактовку, фактически он руководствуется следующим критерием: доля, достающаяся каждому индивиду, определяется его заслугами, некими достоинствами или отличиями, дающими известные преимущества.

Еще один пример дискуссионной ситуации, осью которой стала проблема социальной справедливости, уже обсуждался при изложении темы 1. Этот пример – создание первого этического комитета – непосредственно относится к биоэтике. Дело, напомним, заключалось в том, чтобы выработать принципы справедливого распределения дефицитного ресурса – возможности подключаться к аппарату "искусственная почка". На основании этого принципа должен был решаться буквально жизненный вопрос: кому будет дана возможность подключиться к аппарату, а значит, продлить жизнь, а кому будет отказано в таком шансе.

Это, вообще говоря, классическая для медицинской практики этическая проблема. Решение, которое принимает врач при распределении таких дефицитных ресурсов, как наличие квалифицированного медперсонала, необходимых медикаментов и соответствующего оборудования и т.п., редко когда будет сочтено справедливым всеми заинтересованными сторонами. Таким образом, поиск справедливого решения зачастую выступает как определение компромисса, который позволил бы минимизировать общий объем потерь для всех сторон.

Николай Иванович Пирогов (1810-1881)

Рис. 8.1. Николай Иванович Пирогов (1810-1881)

Николай Иванович Пирогов (1810-1881) – выдающийся русский хирург и анатом. Участвуя в качестве главного хирурга в Крымской войне (1855 г.), разработал и впервые применил на практике метод сортировки раненых. Он стал сортировать раненых на четыре категории:

Первые — безнадежные. Им - средства для успокоения последних страданий, заботливые сестры, священник.

Вторые — неотложные. Этих — на стол. Чтобы не оказались в первой категории.

Третьи — те, что могут повременить с операцией или вовсе без нее обойтись. Им — хороший уход, а спадет горячка — внимательный осмотр, тщательное лечение.

Четвертые — легкораненые. С этими просто: к фельдшерам на перевязку1http://www.manada.ru/med/a-04/245/index.shtml.

Метод сортировки по Пирогову позволял рационально использовать ограниченные в военно-полевых условиях ресурсы и вместе с тем способствовал тому, чтобы легкораненые могли как можно быстрее вернуться к участию в боевых действиях. Такая сортировка не только оптимизирует работу медицинской службы, но и, что особенно важно с точки зрения социальной справедливости, устанавливает достаточно четкие и объективные критерии распределения раненых по группам в зависимости от их диагноза.

С точки зрения медицинской этики необходимо отметить также исключительную откровенность Н.И. Пирогова в анализе собственных врачебных ошибок. Он писал: "Я считал… своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и её результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих"2Пирогов Н. И. Собрание сочинений в 8 т. — М., 1959. — Т. 2. — С 13-14..

Рассмотрение проблем социальной справедливости в контексте биоэтики и прав человека требует некоторых пояснений. В этой связи имеет смысл обсудить два вопроса. Во-первых, почему тематика социальной справедливости в здравоохранении обсуждается за пределами медицинской профессии? Ведь биоэтика, как известно – это междисциплинарная область, в рамках которой взаимодействуют философы, богословы, юристы, социологи, биологи и, конечно же, медики. Но не станет ли такое междисциплинарное обсуждение проблем социальной справедливости в здравоохранении некомпетентным вторжением дилетантов, которые по определению ничего не смыслят в организации и деятельности служб здравоохранения и оказания медицинской помощи, а стало быть, будут только чинить помехи специалистам?

Во-вторых, какой смысл в подключении к таким темам, как социальная справедливость и биоэтика, еще и тематики прав человека? Здесь следует заметить, что в последнее время эта проблематика в нашей стране часто оказывается не очень, если можно так выразиться, популярной. К тому же и воспринимается она зачастую односторонне, как относящаяся прежде всего к политическим правам, таким, как свобода слова, свобода совести, право на проведение митингов и демонстраций и т.п.

В этой связи хотелось бы, нисколько не умаляя значимости всех перечисленных прав, отметить, тем не менее, что не одними ими жив человек. Действительно, есть еще и права социально-экономического характера, такие, как право на труд, на достойное вознаграждение за него, право на образование и т.п. И есть, далее, права, которые можно было бы назвать витальными. К ним можно отнести право на жизнь, право на здоровье (или, как часто предпочитают говорить, на охрану здоровья), право человека на сохранение собственной целостности, право на обеспечение собственного достоинства и др. Понятно, что без должного обеспечения этих последних две первые группы прав попросту не смогут быть востребованными.

Идея социальной справедливости вряд ли может быть реализована без признания за каждым человеком, независимо от его положения и социального статуса, некоторой константы, уравнивающей его перед законом. Равенство людей довольно сложно представить без признания каждого человека единой и неповторимой личностью. Ведь именно уважать в конкретном человеке личность означает также относиться к нему справедливо. Этот вопрос — один из наиболее болезненных. Как мы ужет отмечали, войны, революции, социальные и межличностные конфликты постоянно возникают из-за того, что люди по-разному понимают справедливость и считают, что к ним относятся несправедливо. Справедливые отношения между людьми при распределении благ или тягот должны находить выражение в законах и других принятых в том или ином конкретном обществе нормах. В них закреплены права отдельных граждан и организаций на доступ к определенным и ограниченным общественным ресуррсам (в нашем случае — ресурсам здравоохранения).

Однако нормы и законы устанавливаются людьми, и они сами могут быть оценены как несправедливые, т.е. как защищающие интересы одних социальных групп и нарушающие интересы других. Например, если врач не оказывает пациенту гарантируемую законом помощь, требуя дополнительного вознаграждения, он поступает несправедливо. Если же законодатель декларативно гарантирует всему населению бесплатную медицинскую помощь и одновременно устанавливает оплату за высококвалифицированный труд врача ниже, чем за труд уборщицы в метро, то и его можно назвать несправедливым. Сложное переплетение этих двух форм несправедливости образует центральный и наиболее болезненный конфликт современного российского здравоохранения.

Как морально оценивать и обеспечивать справедливость законов? Для этого существует два моральных правила. Одно обращено к тому, кто принимает участие в создании закона и его обсуждении с точки зрения справедливости. Другое указывает на то, как с моральной точки зрения должна быть обеспечена процедура обсуждения закона и его принятия.

Основным требованием, которое предъявляется к человеку, рассуждающему о справедливости, является требование беспристрастности. Если я — больной, страдающий хроническим заболеванием, то мой интерес отражает закон, предоставляющий максимум возможностей для лечения. Если я — врач, который должен не только лечить людей, но и по- человечески жить, содержать семью и растить детей, то меня интересует прежде всего закон, который обеспечивает мне достойное вознаграждение. Однако ресурсов всегда недостаточно, и поэтому конфликт интересов врачей и пациентов неизбежен. Как справедливо подойти к решению этого вопроса?

Руководствуясь принципом справедливости, в конкретных ситуациях можно определять уместность и соразмерность применения нередко вступающих в конфликт друг с другом требований — равенства, учета индивидуальных потребностей или индивидуальных заслуг при распределении дефицитных ресурсов здравоохранения и возможных тягот.

Следует также иметь в виду, что проблемы справедливого доступа к медицинской помощи, как и ко всему комплексу услуг, связанных с обеспечением здоровья, - это такие проблемы, которые касаются далеко не только медиков, но всех и каждого члена общества. Поэтому представляется вполне уместным, чтобы при их обсуждении был представлен и голос тех, на кого направлены все уже предпринятые, предпринимаемые и планируемые преобразования в области здравоохранения.

В этой связи необходимо сказать о двух взаимосвязанных обстоятельствах. Первое. У нас нет надлежащего информирования: граждане России далеко не всегда получают достоверную и доходчивую информацию о том, какие шаги в отношении реформирования здравоохранения готовятся и предпринимаются. Второе. Представляется необходимым, чтобы граждане не только владели информацией, но и принимали участие в формировании политики в области здравоохранения.

Разговор о политике в области здравоохранения может показаться неуместным – многие из нас привыкли к тому, что политика – это то, чем занимаются государственные мужи. А между тем реально, независимо от того, насколько мы это осознаем, такая политика существует, и это – непреложный факт. Но, к сожалению, мнения и представления россиян о том, как они воспринимают политику государства в области здравоохранения, что считают важным и первостепенным, что считают справедливым, а что – несправедливым в нынешних институтах охраны здоровья, систематически не выявляются. Те, кто реально определяют эту политику, даже не задумываются о том, чтобы всерьез изучать эти мнения и представления и использовать их в качестве ориентира для своей деятельности. Считается, что эти мнения неразумны, необоснованны, противоречивы и путаны.

У нас принято считать, что россияне в своей массе за последние годы стали аполитичными. С этим можно было бы согласиться, если понимать под вовлеченностью населения в политику только лишь интерес к программам и действиям политических партий, процент участвующих в выборах и т.п. Однако этим политическая жизнь общества никоим образом не ограничивается. В жизни общества происходит немало такого, что вызывает у граждан неподдельный интерес, и было бы естественно именно эти, действительно интересующие россиян процессы и явления рассматривать как наиболее значимые с политической точки зрения.

В качестве примера достаточно напомнить события, имевшие место в начале 2005 г., когда вступил в действие пресловутый 122-ой закон о монетизации льгот. Как оказалось, не только рядовые граждане, но и многие из тех, кому непосредственно надлежало реализовывать этот закон, не были должным образом проинформированы и подготовлены к новшествам. Бурная реакция россиян продемонстрировала не только то, что их мнения и представления могут воплощаться в формах весьма серьезных протестов, но и то, что стремление власти облагодетельствовать их через их голову далеко не всегда воспринимается с энтузиазмом.

Следует, конечно, иметь в виду, что проблемы выявления и учета мнений и представлений россиян, обеспечения подлинного, а не декоративного участия их в выработке политики в области здравоохранения (как, впрочем, и в других социально значимых областях, например, в образовании), далеко не тривиальны. Ведь представления граждан о том, что в существующей системе оказания медицинской помощи справедливо, а что – несправедливо, как и о том, что и как в ней необходимо менять, будут, естественно, варьировать в широчайшем диапазоне. Само выявление этого диапазона, не говоря уже о последующем его упорядочении, а также об организации широкой общественной дискуссии, необходимой для поиска приемлемых решений – всё это очень непростые процедуры, методологическое обеспечение которых еще предстоит разработать. Тем не менее только этим путем можно прийти к выработке такой политики здравоохранения, которую граждане сочтут справедливой.

В этой связи следует напомнить, что понятие справедливости является одним из ключевых в этике. А следовательно, и биоэтику имеет смысл рассматривать и использовать в качестве одной из таких площадок, на которых могут конструироваться и отрабатываться формы участия гражданского общества в разработке и реализации политики в области здравоохранения. Характерны в этой связи перипетии разработки и обсуждения проекта нового российского закона о здравоохранении, который будет ключевым для всей отрасли. Проект был подготовлен в недрах Министерства здравоохранения и социального развития РФ, и уже тогда, когда он рассматривался в Госдуме, выяснилось, что с ним не были ознакомлена даже медицинская общественность. Об этом в весьма резкой форме высказался известный детский врач Л.М. Рошаль, возглавляющий Национальную медицинскую палату. Еще более закрытым этот процесс ведомственного законотворчества был для немедицинской общественности.

При обсуждении проблем социальной справедливости нередко в центре внимания оказывается проблема распределения ресурсов, прежде всего – финансовых. Она возникает на самых разных уровнях. В этой связи принято различать макрораспределение и микрораспределение. Так, определение той доли средств, которая при составлении государственного бюджета будет отдана на здравоохранение, является проблемой макрораспределения. При этом микрораспределением будет размещение выделенных в бюджете средств, скажем, между различными регионами либо между различными отраслями здравоохранения. Применительно к отдельному региону, впрочем, это, напротив, будет задачей макрораспределения; микрораспределением же в данном случае будет определение доли средств, выделяемых каждому району. Такое же различение можно провести и на уровне района и на следующих, более низких уровнях.

< Лекция 7 || Лекция 8: 12
Джуна Алавидзе
Джуна Алавидзе
Украина, Торез, УВК "Спектр", 2006
Анатолий Дорошенко
Анатолий Дорошенко
Украина