Биоэтика и права человека
3. Принципы и правила биоэтики
Страдание, которое переживает любое живое существо, вызывает во всяком нормальном человеке чувство сострадания, желание помочь, принести облегчение страждущему. Сострадание — это отклик на зов о помощи, который составляет особого рода призвание или моральное основание двух профессий — ветеринарной и врачебной. Если это чувство у врача не развито или притупилось с годами, то говорить о его моральных качествах сложно. Далеко не случайно сострадание (а также очень близкое по значению милосердие) считается с самых древних времен главной врачебной добродетелью.
Помня об этом важном обстоятельстве, нельзя забывать и об ином — страдание человека и страдание животного неравнозначны. Поэтому и отношение врачей и ветеринаров к страдающим существам должно быть разным. Данное обстоятельство фиксируется в фундаментальном требовании биоэтики — необходимости относиться к пациенту как к личности. Что это значит?
Слово "личность" имеет много смыслов. В биоэтике его смысл раскрывается в системе принципов и правил, которые обычно используются для прояснения возникающих ситуаций и подготовки решений. В этих принципах и правилах выражен моральный минимум отношения к пациенту как к личности, включающий перечень вопросов, которые необходимо задать себе и обсудить с партнерами и оппонентами для того, чтобы, придя к согласию, получить морально приемлемое решение.
Некоторые авторы выделяют четыре основных принципа биоэтики: принцип уважения человеческого достоинства, принцип "твори добро и не причиняй зла!", принцип признания автономии личности и принцип справедливости. Кроме того, в биоэтике пользуются и правилами, такими, как правило правдивости, конфиденциальности, неприкосновенности частной жизни и добровольного информированного согласия. В совокупности они образуют этические "координаты", описывающие отношение к пациенту как к личности.
Принцип уважения человеческого достоинства. В окружающем нас мире присутствует два разных по своему статусу класса существ: подобные нам, или "люди", и не подобные нам одушевленные существа (животные) и неодушевленные предметы (вещи). К животным и неодушевленным предметам человек может относиться как к средству для достижения своих целей, удовлетворения своих потребностей.
Для большинства людей морально приемлемо убивать животных, употреблять их мясо в пищу, использовать мех и шкуры для производства одежды. Человек принципиально исключен из круга подобных объектов древнейшими запретами (такими, как запрет каннибализма) и моральными заповедями (например, заповедью "не убий!"). Он достоин особого отношения в сравнении с любыми другими живыми существами (не говоря уже о неживых предметах). Его достоинство необсуждаемо. Оно не зависит от расы, пола, уровня развития, физического или социального состояния, в котором человек находится, черт характера, пороков, заслуг и т.д.
Каждый человек уже в силу того, что он рожден человеком, является, как иногда говорят, членом морального сообщества, или моральным субъектом. Если человек по состоянию здоровья или по возрасту не может в полной мере отвечать своему высокому статусу, его достоинство обязаны защищать другие — опекуны (например, родители) или общество, представляемое общественными организациями и государством.
Именно этот факт применительно к ситуациям в современной биомедицине и выражает принцип уважения человеческого достоинства. Отметим некоторые наиболее важные проблемы, возникающие в связи с реализацией этого принципа.
В основе медицины лежит чувство сострадания к заболевшему человеку, солидарность людей перед лицом страдания и их готовность оказать друг другу помощь. Однако на протяжении веков такая солидарность была ограничена сословными рамками. Она не распространялась на рабов, крепостных крестьян, представителей других ("неполноценных", с европейской точки зрения) рас, преступников, военнопленных. Лишь в ХХ веке формируется идея универсального права каждого человека на доступную медицинскую помощь, но оно слишком часто только декларируется, а по сути нарушается и в нашей стране, и в других странах. Морально несостоятельна политика, фактически (а не декларативно) ограничивающая сферу оказания медицинской помощи кругом тех людей, которые за нее могут заплатить. Принцип уважения человеческого достоинства позволяет дать моральную оценку программам в области здравоохранения, определяет основные ориентиры их разработки и реализации.
Унижением человеческого достоинства является также проведение экспериментов на людях без их согласия. Международное право и Конституция Российской Федерации категорически запрещают подобное отношение. Статья 21 Конституции гласит:
- Достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления.
- Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию. Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам.
Важно обратить внимание, что конституционная норма приравнивает недобровольное экспериментирование к пыткам и другим формам насилия.
Принцип "твори добро и не причиняй зла!" кажется самоочевидным. Разве не будет морально оправданным требовать от любого человека в каждом случае стремиться к благу и не творить зла? Однако за этой очевидностью скрываются весьма сложные проблемы, когда речь заходит о ситуациях, возникающих в современной биомедицине. Оказывается, понятия "благо" или "зло" могут иметь разное содержание в зависимости от того, о чьем благе или зле идет речь, с чьей точки зрения они оцениваются и, наконец, от специфических черт конкретного заболевания.
Начнем с первого аспекта и зададим простой вопрос — о чьем благе должен заботиться врач, исполняя свой профессиональный долг? Естественно, врач должен заботиться о благе пациента. Перед ним больной человек, и врач должен оказать ему помощь. Но кроме блага больного врач должен заботиться еще и о благе общества: бороться с распространением эпидемий, поддерживать санитарное благополучие и т.д. Врач должен думать и о благе науки, ведь без научного знания невозможен прогресс современной медицины.
Между выделенными видами блага могут быть серьезные противоречия. Так, во имя блага науки длительное время считалось правомерным жертвовать благом отдельных пациентов. Во время вспышек социально опасных заболеваний (оспы, чумы, холеры и др.) вполне допустимы ограничения личных свобод граждан в связи с проведением карантинных мероприятий. В данном случае благо общества оправданно превалирует над благом отдельного человека. В случае менее опасных заболеваний установить приоритет сложнее.
В советском здравоохранении общее благо зачастую ставилось выше личного блага отдельного пациента. В современной медицине наблюдается обратная тенденция. Даже угроза распространения столь опасного заболевания, как СПИД, не лишает автоматически ВИЧ-инфицированного пациента гражданских прав и личных свобод. Нормой, к примеру, является анонимная диагностика носительства вируса иммунодефицита человека.
Аналогично обстоит дело и с реализацией требования не причинять вреда. С древних времен в медицине существует принцип: Primum non nocere! (прежде всего — не навреди!). Когда необходимо применять этот принцип? Разумеется, следует избегать вреда, вызванного бездействием того, кто должен оказать помощь, его непрофессионализмом, злым умыслом или случайными ошибками. Так мы можем говорить и о действиях пожарника, милиционера и многих других.
В медицине же, помимо перечисленных выше, есть и свой особый источник возможного вреда. Любое лечение неслучайно называется медицинским "вмешательством" в деятельность человеческого организма. Поэтому всегда существует риск того, что вмешиваясь в жизнедеятельность организма с целью нормализации его функций, врач может нанести существенный вред, нередко сопоставимый с тем благом, которого возможно достичь. Принимая решение о проведении лечебной, диагностической или профилактической процедуры, врач вынужден постоянно взвешивать выгоды и риски, связанные с конкретным вмешательством. В случае, если есть альтернативные методы оказания помощи, необходимо избирать те, которые несут меньший риск и более соответствуют интересам пациента.
При этом в оценке возможного вреда и в принятии на этой основе решения о том или ином медицинском вмешательстве все большую роль начинает играть пациент. Ведь это его здоровьем, а иногда и жизнью, вынужден рисковать врач для достижения той или иной благой цели. Неслучайно законодательство закрепляет за врачом обязанность получения согласия у пациента на проведение любого медицинского вмешательства.
Принцип уважения автономии личности по сути дела конкретизирует качественно новую роль, которую начинают играть пациенты в современной медицине. Человек признается "автономной личностью" в том случае, если он действует свободно на основе рационального понимания собственного блага. Традиционный медицинский патернализм предписывал врачу принимать решения и действовать самостоятельно, игнорируя "невежественное" мнение пациента о том, в чем заключается его благо. Тем самым врач лишал пациента возможности быть личностью, "хозяином" собственного тела, "автором" собственной биографии. Подобное отношение унижает достоинство человека, ставит его в подчиненное положение, а нередко и несет в себе угрозу его жизненно важным интересам.
Последнее особенно актуально в коммерчески ориентированном здравоохранении, когда любое медицинское назначение (лекарственного средства, диагностического теста, лечебной процедуры) оказывается формой продажи медицинской услуги. "Покупатель" должен иметь возможность выбирать "товар". Поэтому он должен понимать, что, собственно, ему нужно в данной ситуации (в чем заключено его благо), и иметь возможность самостоятельно выбрать нужную из предлагаемого спектра услуг. Иными словами, он должен быть признан автономной личностью. Ситуация в коммерческой медицине — лишь частный (хотя и очень показательный) случай, демонстрирующий, насколько важно признание автономии личности.
На каком основании может строиться самостоятельный рациональный выбор пациента, если в понимании биологических основ своей болезни он всецело зависит от врачей, которые, ко всему прочему, могут быть не согласны друг с другом? Дело в том, что лечение — это не только вмешательство в организм страдающего человека, но и часть жизни (эпизод биографии) как врача, так и пациента, причем их общая часть, которую они проживают, взаимодействуя друг с другом. Поэтому пациент может вполне рационально доверять или не доверять экспертному суждению врача, основываясь на своем предшествующем опыте общения с ним. Именно на этом основывается его право выбирать врача, закрепленное законодательством.
Если личного опыта общения с конкретным врачом или медицинским центром нет, то его можно получить от других пациентов. Это происходит через простое общение пациентов, оказавшихся в одной палате или одной очереди на прием к врачу. Подобного рода информацию можно получить в многочисленных организациях, защищающих права больных определенными заболеваниями. В этих организациях, основанных на принципах взаимопомощи, можно получить сведения, которые помогут сделать выбор пациента более рациональным. Новым, все более важным источником информации является Интернет. Через Интернет люди обмениваются мнениями о качестве обслуживания в различных медицинских учреждениях (и даже о качестве работы конкретных врачей), расценках за те или иные виды услуг, обстановке в палатах и т.д.
Иными словами, в условиях многовариантности методов лечения и неоднозначности экспертных заключений рациональный самостоятельный выбор пациентом своего блага строится на его критической способности оценивать различные источники информации, отличать достоверное мнение от рекламы и саморекламы. В этом выборе пациент и реализует себя как автономную личность.
Принцип справедливости. Описанное нами в начале этой темы событие – создание первого этического комитета - непосредственно связано с новым подходом к осмыслению и практическому решению острейшей проблемы справедливого распределения дефицитных медицинских ресурсов. Подобного рода проблемы пронизывают, можно сказать, все здание современного здравоохранения как в индустриально развитых, так и развивающихся странах. Биоэтический подход к их решению, учитывающий особенности развития государств на постсоветском пространстве, заслуживает отдельного рассмотрения. Этому будет посвящена тема 8 нашего курса.
Таковы четыре принципа биоэтики. Перейдем теперь к описанию ее правил, основная задача которых – реализация принципов в конкретных ситуациях.