Обратимся в качестве примера к знаменитому "Собачьему сердцу" М. Булгакова. Здесь мы видим столкновение позиций Шарикова, заявляющего: "Взять все, да и поделить", и профессора Преображенского, который исходит из того, что его уникальная квалификация должна быть соответствующим образом вознаграждена. Шариков в шаржированной форме отстаивает уравнительную трактовку справедливости, или то, что в специальной литературе называют критерием равенства. Профессор Преображенский, в свою очередь, совершенно не приемлет такую трактовку, фактически он руководствуется следующим критерием: доля, достающаяся каждому индивиду, определяется его заслугами, некими достоинствами или отличиями, дающими известные преимущества.
Еще один пример дискуссионной ситуации, осью которой стала проблема социальной справедливости, уже обсуждался при изложении темы 1. Этот пример – создание первого этического комитета – непосредственно относится к биоэтике. Дело, напомним, заключалось в том, чтобы выработать принципы справедливого распределения дефицитного ресурса – возможности подключаться к аппарату "искусственная почка". На основании этого принципа должен был решаться буквально жизненный вопрос: кому будет дана возможность подключиться к аппарату, а значит, продлить жизнь, а кому будет отказано в таком шансе.
Это, вообще говоря, классическая для медицинской практики этическая проблема. Решение, которое принимает врач при распределении таких дефицитных ресурсов, как наличие квалифицированного медперсонала, необходимых медикаментов и соответствующего оборудования и т.п., редко когда будет сочтено справедливым всеми заинтересованными сторонами. Таким образом, поиск справедливого решения зачастую выступает как определение компромисса, который позволил бы минимизировать общий объем потерь для всех сторон.
(рис 8.1) Николай Иванович Пирогов (1810-1881)
Николай Иванович Пирогов (1810-1881) – выдающийся русский хирург и анатом. Участвуя в качестве главного хирурга в Крымской войне (1855 г.), разработал и впервые применил на практике метод сортировки раненых. Он стал сортировать раненых на четыре категории:
Первые — безнадежные. Им - средства для успокоения последних страданий, заботливые сестры, священник.
Вторые — неотложные. Этих — на стол. Чтобы не оказались в первой категории.
Третьи — те, что могут повременить с операцией или вовсе без нее обойтись. Им — хороший уход, а спадет горячка — внимательный осмотр, тщательное лечение.
Четвертые — легкораненые. С этими просто: к фельдшерам на
Метод сортировки по Пирогову позволял рационально использовать ограниченные в военно-полевых условиях ресурсы и вместе с тем способствовал тому, чтобы легкораненые могли как можно быстрее вернуться к участию в боевых действиях. Такая сортировка не только оптимизирует работу медицинской службы, но и, что особенно важно с точки зрения социальной справедливости, устанавливает достаточно четкие и объективные критерии распределения раненых по группам в зависимости от их диагноза.
С точки зрения медицинской этики необходимо отметить также исключительную откровенность Н.И. Пирогова в анализе собственных врачебных ошибок. Он писал: "Я считал… своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и её результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее
Рассмотрение проблем социальной справедливости в контексте биоэтики и прав человека требует некоторых пояснений. В этой связи имеет смысл обсудить два вопроса. Во-первых, почему тематика социальной справедливости в здравоохранении обсуждается за пределами медицинской профессии? Ведь биоэтика, как известно – это междисциплинарная область, в рамках которой взаимодействуют философы, богословы, юристы, социологи, биологи и, конечно же, медики. Но не станет ли такое междисциплинарное обсуждение проблем социальной справедливости в здравоохранении некомпетентным вторжением дилетантов, которые по определению ничего не смыслят в организации и деятельности служб здравоохранения и оказания медицинской помощи, а стало быть, будут только чинить помехи специалистам?
Во-вторых, какой смысл в подключении к таким темам, как социальная справедливость и биоэтика, еще и тематики прав человека? Здесь следует заметить, что в последнее время эта проблематика в нашей стране часто оказывается не очень, если можно так выразиться, популярной. К тому же и воспринимается она зачастую односторонне, как относящаяся прежде всего к политическим правам, таким, как свобода слова, свобода совести, право на проведение митингов и демонстраций и т.п.
В этой связи хотелось бы, нисколько не умаляя значимости всех перечисленных прав, отметить, тем не менее, что не одними ими жив человек. Действительно, есть еще и права социально-экономического характера, такие, как право на труд, на достойное вознаграждение за него, право на образование и т.п. И есть, далее, права, которые можно было бы назвать витальными. К ним можно отнести право на жизнь, право на здоровье (или, как часто предпочитают говорить, на охрану здоровья), право человека на сохранение собственной целостности, право на обеспечение собственного достоинства и др. Понятно, что без должного обеспечения этих последних две первые группы прав попросту не смогут быть востребованными.
Идея социальной справедливости вряд ли может быть реализована без признания за каждым человеком, независимо от его положения и социального статуса, некоторой константы, уравнивающей его перед законом. Равенство людей довольно сложно представить без признания каждого человека единой и неповторимой личностью. Ведь именно уважать в конкретном человеке личность означает также относиться к нему справедливо. Этот вопрос — один из наиболее болезненных. Как мы ужет отмечали, войны, революции, социальные и межличностные конфликты постоянно возникают из-за того, что люди по-разному понимают справедливость и считают, что к ним относятся несправедливо. Справедливые отношения между людьми при распределении благ или тягот должны находить выражение в законах и других принятых в том или ином конкретном обществе нормах. В них закреплены права отдельных граждан и организаций на доступ к определенным и ограниченным общественным ресуррсам (в нашем случае — ресурсам здравоохранения).
Однако нормы и законы устанавливаются людьми, и они сами могут быть оценены как несправедливые, т.е. как защищающие интересы одних социальных групп и нарушающие интересы других. Например, если врач не оказывает пациенту гарантируемую законом помощь, требуя дополнительного вознаграждения, он поступает несправедливо. Если же законодатель декларативно гарантирует всему населению бесплатную медицинскую помощь и одновременно устанавливает оплату за высококвалифицированный труд врача ниже, чем за труд уборщицы в метро, то и его можно назвать несправедливым. Сложное переплетение этих двух форм несправедливости образует центральный и наиболее болезненный конфликт современного российского здравоохранения.
Как морально оценивать и обеспечивать справедливость законов? Для этого существует два моральных правила. Одно обращено к тому, кто принимает участие в создании закона и его обсуждении с точки зрения справедливости. Другое указывает на то, как с моральной точки зрения должна быть обеспечена процедура обсуждения закона и его принятия.
Основным требованием, которое предъявляется к человеку, рассуждающему о справедливости, является требование беспристрастности. Если я — больной, страдающий хроническим заболеванием, то мой интерес отражает закон, предоставляющий максимум возможностей для лечения. Если я — врач, который должен не только лечить людей, но и по- человечески жить, содержать семью и растить детей, то меня интересует прежде всего закон, который обеспечивает мне достойное вознаграждение. Однако ресурсов всегда недостаточно, и поэтому конфликт интересов врачей и пациентов неизбежен. Как справедливо подойти к решению этого вопроса?
Руководствуясь принципом справедливости, в конкретных ситуациях можно определять уместность и соразмерность применения нередко вступающих в конфликт друг с другом требований — равенства, учета индивидуальных потребностей или индивидуальных заслуг при распределении дефицитных ресурсов здравоохранения и возможных тягот.
Следует также иметь в виду, что проблемы справедливого доступа к медицинской помощи, как и ко всему комплексу услуг, связанных с обеспечением здоровья, - это такие проблемы, которые касаются далеко не только медиков, но всех и каждого члена общества. Поэтому представляется вполне уместным, чтобы при их обсуждении был представлен и голос тех, на кого направлены все уже предпринятые, предпринимаемые и планируемые преобразования в области здравоохранения.
В этой связи необходимо сказать о двух взаимосвязанных обстоятельствах. Первое. У нас нет надлежащего информирования: граждане России далеко не всегда получают достоверную и доходчивую информацию о том, какие шаги в отношении реформирования здравоохранения готовятся и предпринимаются. Второе. Представляется необходимым, чтобы граждане не только владели информацией, но и принимали участие в формировании политики в области здравоохранения.
Разговор о политике в области здравоохранения может показаться неуместным – многие из нас привыкли к тому, что политика – это то, чем занимаются государственные мужи. А между тем реально, независимо от того, насколько мы это осознаем, такая политика существует, и это – непреложный факт. Но, к сожалению, мнения и представления россиян о том, как они воспринимают политику государства в области здравоохранения, что считают важным и первостепенным, что считают справедливым, а что – несправедливым в нынешних институтах охраны здоровья, систематически не выявляются. Те, кто реально определяют эту политику, даже не задумываются о том, чтобы всерьез изучать эти мнения и представления и использовать их в качестве ориентира для своей деятельности. Считается, что эти мнения неразумны, необоснованны, противоречивы и путаны.
У нас принято считать, что россияне в своей массе за последние годы стали аполитичными. С этим можно было бы согласиться, если понимать под вовлеченностью населения в политику только лишь интерес к программам и действиям политических партий, процент участвующих в выборах и т.п. Однако этим политическая жизнь общества никоим образом не ограничивается. В жизни общества происходит немало такого, что вызывает у граждан неподдельный интерес, и было бы естественно именно эти, действительно интересующие россиян процессы и явления рассматривать как наиболее значимые с политической точки зрения.
В качестве примера достаточно напомнить события, имевшие место в начале 2005 г., когда вступил в действие пресловутый 122-ой закон о монетизации льгот. Как оказалось, не только рядовые граждане, но и многие из тех, кому непосредственно надлежало реализовывать этот закон, не были должным образом проинформированы и подготовлены к новшествам. Бурная реакция россиян продемонстрировала не только то, что их мнения и представления могут воплощаться в формах весьма серьезных протестов, но и то, что стремление власти облагодетельствовать их через их голову далеко не всегда воспринимается с энтузиазмом.
Следует, конечно, иметь в виду, что проблемы выявления и учета мнений и представлений россиян, обеспечения подлинного, а не декоративного участия их в выработке политики в области здравоохранения (как, впрочем, и в других социально значимых областях, например, в образовании), далеко не тривиальны. Ведь представления граждан о том, что в существующей системе оказания медицинской помощи справедливо, а что – несправедливо, как и о том, что и как в ней необходимо менять, будут, естественно, варьировать в широчайшем диапазоне. Само выявление этого диапазона, не говоря уже о последующем его упорядочении, а также об организации широкой общественной дискуссии, необходимой для поиска приемлемых решений – всё это очень непростые процедуры, методологическое обеспечение которых еще предстоит разработать. Тем не менее только этим путем можно прийти к выработке такой политики здравоохранения, которую граждане сочтут справедливой.
В этой связи следует напомнить, что понятие справедливости является одним из ключевых в этике. А следовательно, и биоэтику имеет смысл рассматривать и использовать в качестве одной из таких площадок, на которых могут конструироваться и отрабатываться формы участия гражданского общества в разработке и реализации политики в области здравоохранения. Характерны в этой связи перипетии разработки и обсуждения проекта нового российского закона о здравоохранении, который будет ключевым для всей отрасли. Проект был подготовлен в недрах Министерства здравоохранения и социального развития РФ, и уже тогда, когда он рассматривался в Госдуме, выяснилось, что с ним не были ознакомлена даже медицинская общественность. Об этом в весьма резкой форме высказался известный детский врач Л.М. Рошаль, возглавляющий Национальную медицинскую палату. Еще более закрытым этот процесс ведомственного законотворчества был для немедицинской общественности.
При обсуждении проблем социальной справедливости нередко в центре внимания оказывается проблема распределения ресурсов, прежде всего – финансовых. Она возникает на самых разных уровнях. В этой связи принято различать макрораспределение и микрораспределение. Так, определение той доли средств, которая при составлении государственного бюджета будет отдана на здравоохранение, является проблемой макрораспределения. При этом микрораспределением будет размещение выделенных в бюджете средств, скажем, между различными регионами либо между различными отраслями здравоохранения. Применительно к отдельному региону, впрочем, это, напротив, будет задачей макрораспределения; микрораспределением же в данном случае будет определение доли средств, выделяемых каждому району. Такое же различение можно провести и на уровне района и на следующих, более низких уровнях.
Что касается макрораспределения на уровне государства в целом, то выражающие его данные красноречиво свидетельствуют о том, в какой мере здоровье граждан является действительным приоритетом для властей. Вот характерные данные по некоторым странам, заимствованные из документа Всемирной организации здравоохранения "Мировая статистика здравоохранения" за 2010г. (приводимые данные относятся к
| Страна | % от ВВП | на душу населения, в долл. США |
|---|---|---|
| Беларусь | 6,5 | 302 |
| Великобритания | 8,4 | 3867 |
| Бразилия | 8,4 | 606 |
| Германия | 10,4 | 4209 |
| Индия | 4,1 | 40 |
| Казахстан | 3,7 | 253 |
| Китай | 4,3 | 108 |
| Куба | 10,4 | 585 |
| Россия | 5,4 | 493 |
| США | 15,7 | 7285 |
| Украина | 6,9 | 210 |
| Франция | 11,0 | 4627 |
| Япония | 8,0 | 2751 |
Эти данные показывают общие расходы на здравоохранение, которые складываются из:
Из приведенных данных видно, что и по относительному (в процентах от ВВП), и по абсолютному (расходы на душу населения) уровню финансирования Россия существенно отстает от развитых стран. При этом, по данным из того же источника, в России доля государственных расходов в общем объеме расходов на здравоохранение составляла 64,2%, а доля частных расходов (т.е. прямых платежей населения) соответственно – 35,8%.
С точки зрения ВОЗ, с показателем общих расходов на здравоохранение связана средняя ожидаемая продолжительность жизни. При показателе общих расходов на здравоохранение (на душу населения) 100—500 долл. она составляет 47 — 67 лет, при увеличении расходов до 1000 долл. она увеличивается до 70 — 75 лет, а в промежутке 1000 — 3000 долл. увеличивается до 75 — 80 лет.
При распределении всего объема средств, выделяемых на здравоохранение, много проблем порождает соотношение между долями, идущими на рутинную медицинскую помощь, и идущими на научные исследования в области медицины и здравоохранения. В известном смысле можно утверждать, что если первая доля – это вложения в здоровье ныне живущего населения, то вторая составляет вложения в здоровье будущих поколений. Впрочем, одним из следствий нынешнего бурного развития биомедицинских наук является резкое сокращение разрывов во времени между появлением нового научного достижения и внедрением этого новшества в повседневную клиническую практику.
Следует вместе с тем отметить, что появление новых медицинских препаратов, технологий и т.п. порождает свой круг проблем справедливого распределения. Мы имеем в виду то, что современная высокотехнологичная медицинская помощь очень часто оказывается доступной лишь способным ее частично или полностью оплачивать обеспеченным пациентам, главным образом жителям высокоразвитых стран.
Еще одна проблемная область – это распределение ресурсов между различными группами и типами заболеваний. С точки зрения экономической эффективности наиболее важными и объемными сферами вложения средств являются наиболее распространенные заболевания, в частности, сердечно- сосудистые и онкологические. Однако распределение, которое руководствуется такой установкой, оказывается несправедливым с точки зрения тех пациентов, которые страдают редкими заболеваниями. Одной из задач политики в области здравоохранения как раз и является поиск сбалансированного подхода к этим проблемам.
В целом социальная справедливость в обеспечении здоровья граждан является для современной биоэтики одной из наиболее оживленно обсуждаемых тем. Это нашло свое отражение и во Всеобщей декларации ЮНЕСКО о биоэтике и правах человека. Вообще говоря, Декларация ЮНЕСКО – далеко не первый международный документ, в котором излагаются принципы и нормы биоэтики. По сравнению со всеми предыдущими он, однако, обладает рядом новых черт и специфических особенностей. Эти особенности в значительной мере обусловлены тем, что Декларация разрабатывалась самым широким кругом экспертов, представляющих все регионы планеты, если угодно – все мировое сообщество. В значительно большей мере, чем в других существующих международных документах по биоэтике, в Декларации ЮНЕСКО представлены проблематика и интересы развивающихся стран. Текст Декларации наглядно демонстрирует, что сейчас происходит сдвиг интересов в области биоэтики. Этот сдвиг связан с тем, что биоэтическая проблематика привлекает все большее внимание тех, кто живет в странах третьего мира. Соответственно происходит определенная смена акцентов в том, что касается интерпретации основных положений биоэтики.
Например, прежде принцип социальной справедливости, будучи одним из ведущих в биоэтике, занимал все-таки подчиненное место по отношению к другим ее принципам. В свете происходящих сегодня изменений, однако, вопросы социальной справедливости в том, что касается здоровья человека, доступности медицинской помощи, качества оказываемой медицинской помощи, выходят на первый план. В значительной мере эти сдвиги связаны с тем, что в определении повестки дня мировой биоэтики все более артикулированным становится голос развивающихся стран.
Но, более того, проблемы социальной справедливости перемещаются в фокус интересов и тех специалистов по биоэтике, которые представляют развитые страны, и мировой биоэтики в целом. Весьма широкой областью дискуссий при этом становится обеспечение справедливого доступа к новейшим биомедицинским технологиям – тема, которой мы уже касались. Многие их них открывают колоссальные возможности в том, что касается восстановления и укрепления здоровья, однако распределение этих возможностей очень часто оказывается далеко не справедливым. Особую тревогу вызывает то обстоятельство, что не только не сокращается, но, напротив, быстро растет разрыв между теми, кто имеет возможности доступа к этим новейшим достижениям, и основной массой населения. Он начинает принимать угрожающие размеры, и это осознается мировым сообществом как одна из ключевых проблем. В этой связи нередко говорят о соотношении 90:10. Имеется в виду то, что 90% средств, которые тратятся сегодня в мире на биомедицинские исследования, направляется на создание средств борьбы с теми заболеваниями, от которых страдает 10% мирового населения. И только 10% средств, расходуемых на эти исследования, идет на борьбу с теми заболеваниями, которым подвержены 90% жителей планеты!
Возвращаясь теперь к ситуации в нашей стране, хотелось бы отметить, что постепенно усиливается понимание того, что охрана здоровья должна стать подлинным приоритетом и для общества, и для государства. При этом, однако, обнаруживается довольно странный – при всей его привычности – феномен. Мы все время слышим о том, что самый выгодный способ вложения денег – это инвестиции в человека, которые несут благо и человеку, и обществу. Однако в те моменты, когда формируются бюджеты всех уровней, оказывается, что всё так или иначе касающееся здоровья человека попадает в графу убытков.
А между тем сегодня в России уже существует немало высокотехнологичных предприятий, руководство которых понимает, что самый ценный их капитал – это те высококвалифицированные кадры, которые прошли достаточно длительную и серьезную подготовку, и работают на этом предприятии. Таким образом, здоровье этих людей становится одной из важных составляющих того капитала, которым располагает предприятие. Поэтому такие предприятия разрабатывают и реализуют специальные программы сохранения и укрепления здоровья своих работников.
Наконец, большой проблемой остается отношение граждан к своему здоровью. До сих пор у россиян сохраняются патерналистские установки: многие из нас привыкли перекладывать заботу о собственном здоровье на государство. При этом, однако, само государство склонно во все большей мере перекладывать ответственность за здоровье на самих граждан. Тем не менее отношение россиян к своему здоровью начинает меняться. Все чаще они начинают сознавать его как ценность. Это - факт существенный и обнадеживающий.
В журнале "Иностранная литература", №5 за 2008 г. опубликовано эссе шведского писателя К.-Х. Вийкмарка "Современная смерть: человек у последней черты". Сюжет эссе выстроен таким образом, что в центре внимания оказывается вымышленная дискуссия некоей рабочей группы, созданной при Министерстве здравоохранения и социального обеспечения (группа называется ЧУПЧ – "человек у последней черты"). Группа "занимается вопросами людей, которые находятся на пороге смерти", т.е. людей пожилых, обремененных самыми разными болезнями.
Понятно, что содержание и лечение всех этих людей требует от общества немалых расходов. А ведь эти средства, как считают члены группы, можно было бы использовать более рационально, более эффективно. Здесь- то и встает проблема социальной справедливости.
Задачей группы становится выработка принципиально нового – с точки зрения накопленного человечеством опыта – понимания смерти и отношения к ней – концепции "современной смерти". Это – смерть, которая будет наступать по предписанию, причем не врача, а чиновника. Всё общество, включая и тех, кому будет предписан уход из жизни, должно принять эту концепцию в качестве единственно возможной.
"Естественно, - отмечает один из персонажей, - мы стоим еще в начале процесса, которым надо управлять с помощью терпеливых разъяснений и эффективного просвещения, прежде чем будет сформировано окончательное решение. Это окончательное решение мы в ЧУПЧ обозначаем хорошо известной формулой - добровольная обязанность. Под словом "добровольная" я, разумеется, имею в виду принятое по всем демократическим канонам решение центра. Перспектива проясняется, не правда ли?... Мы… хотим дать общественное решение: закрепленное законом право на защиту от длительного старения и связанных с ним тягот. Коллективное и обязательное решение, подходящее нам, шведам, больше всего. Все должны быть уверены в том, что, когда безнадежная болезнь, беспомощность или старческая немощь достигнут некоего предела, - а еще лучше, до всего этого, в определенном возрасте, - общество вмешается и обеспечит им освобождающую и безболезненную смерть. И не надо будет клянчить ее, как клянчили льготы в дореформенном обществе! Пока мы не созреем до установления общей возрастной границы в 70, возможно, 75 лет, общество может делегировать отдельные решения, например, комиссиям, назначенным парламентом и возглавляемым врачами, по типу наших судов. Детали всегда можно будет обсудить, ведь нам предстоит еще пройти долгий путь, прежде чем мы достигнем цели. И на этом пути, конечно, придется устранить немало преград. Но многие из них - полагаю, большее число, чем кажется - уже устранены, негласно. Приведу пример: наши больницы давно используют неофициальную инструкцию не проводить полноценное лечение инфарктов миокарда у пенсионеров. То же самое, совершенно официально, касается некоторых категорий детей с тяжелыми дефектами. Все это приносит ощутимую экономию средств".
Считаете ли Вы, что концепция, которую развивает группа ЧУПЧ, является справедливой?
Обратимся в качестве примера к знаменитому "Собачьему сердцу" М. Булгакова. Здесь мы видим столкновение позиций Шарикова, заявляющего: "Взять все, да и поделить", и профессора Преображенского, который исходит из того, что его уникальная квалификация должна быть соответствующим образом вознаграждена. Шариков в шаржированной форме отстаивает уравнительную трактовку справедливости, или то, что в специальной литературе называют критерием равенства. Профессор Преображенский, в свою очередь, совершенно не приемлет такую трактовку, фактически он руководствуется следующим критерием: доля, достающаяся каждому индивиду, определяется его заслугами, некими достоинствами или отличиями, дающими известные преимущества.
Еще один пример дискуссионной ситуации, осью которой стала проблема социальной справедливости, уже обсуждался при изложении темы 1. Этот пример – создание первого этического комитета – непосредственно относится к биоэтике. Дело, напомним, заключалось в том, чтобы выработать принципы справедливого распределения дефицитного ресурса – возможности подключаться к аппарату "искусственная почка". На основании этого принципа должен был решаться буквально жизненный вопрос: кому будет дана возможность подключиться к аппарату, а значит, продлить жизнь, а кому будет отказано в таком шансе.
Это, вообще говоря, классическая для медицинской практики этическая проблема. Решение, которое принимает врач при распределении таких дефицитных ресурсов, как наличие квалифицированного медперсонала, необходимых медикаментов и соответствующего оборудования и т.п., редко когда будет сочтено справедливым всеми заинтересованными сторонами. Таким образом, поиск справедливого решения зачастую выступает как определение компромисса, который позволил бы минимизировать общий объем потерь для всех сторон.
(рис 8.1) Николай Иванович Пирогов (1810-1881)
Николай Иванович Пирогов (1810-1881) – выдающийся русский хирург и анатом. Участвуя в качестве главного хирурга в Крымской войне (1855 г.), разработал и впервые применил на практике метод сортировки раненых. Он стал сортировать раненых на четыре категории:
Первые — безнадежные. Им - средства для успокоения последних страданий, заботливые сестры, священник.
Вторые — неотложные. Этих — на стол. Чтобы не оказались в первой категории.
Третьи — те, что могут повременить с операцией или вовсе без нее обойтись. Им — хороший уход, а спадет горячка — внимательный осмотр, тщательное лечение.
Четвертые — легкораненые. С этими просто: к фельдшерам на
Метод сортировки по Пирогову позволял рационально использовать ограниченные в военно-полевых условиях ресурсы и вместе с тем способствовал тому, чтобы легкораненые могли как можно быстрее вернуться к участию в боевых действиях. Такая сортировка не только оптимизирует работу медицинской службы, но и, что особенно важно с точки зрения социальной справедливости, устанавливает достаточно четкие и объективные критерии распределения раненых по группам в зависимости от их диагноза.
С точки зрения медицинской этики необходимо отметить также исключительную откровенность Н.И. Пирогова в анализе собственных врачебных ошибок. Он писал: "Я считал… своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и её результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее
Рассмотрение проблем социальной справедливости в контексте биоэтики и прав человека требует некоторых пояснений. В этой связи имеет смысл обсудить два вопроса. Во-первых, почему тематика социальной справедливости в здравоохранении обсуждается за пределами медицинской профессии? Ведь биоэтика, как известно – это междисциплинарная область, в рамках которой взаимодействуют философы, богословы, юристы, социологи, биологи и, конечно же, медики. Но не станет ли такое междисциплинарное обсуждение проблем социальной справедливости в здравоохранении некомпетентным вторжением дилетантов, которые по определению ничего не смыслят в организации и деятельности служб здравоохранения и оказания медицинской помощи, а стало быть, будут только чинить помехи специалистам?
Во-вторых, какой смысл в подключении к таким темам, как социальная справедливость и биоэтика, еще и тематики прав человека? Здесь следует заметить, что в последнее время эта проблематика в нашей стране часто оказывается не очень, если можно так выразиться, популярной. К тому же и воспринимается она зачастую односторонне, как относящаяся прежде всего к политическим правам, таким, как свобода слова, свобода совести, право на проведение митингов и демонстраций и т.п.
В этой связи хотелось бы, нисколько не умаляя значимости всех перечисленных прав, отметить, тем не менее, что не одними ими жив человек. Действительно, есть еще и права социально-экономического характера, такие, как право на труд, на достойное вознаграждение за него, право на образование и т.п. И есть, далее, права, которые можно было бы назвать витальными. К ним можно отнести право на жизнь, право на здоровье (или, как часто предпочитают говорить, на охрану здоровья), право человека на сохранение собственной целостности, право на обеспечение собственного достоинства и др. Понятно, что без должного обеспечения этих последних две первые группы прав попросту не смогут быть востребованными.
Идея социальной справедливости вряд ли может быть реализована без признания за каждым человеком, независимо от его положения и социального статуса, некоторой константы, уравнивающей его перед законом. Равенство людей довольно сложно представить без признания каждого человека единой и неповторимой личностью. Ведь именно уважать в конкретном человеке личность означает также относиться к нему справедливо. Этот вопрос — один из наиболее болезненных. Как мы ужет отмечали, войны, революции, социальные и межличностные конфликты постоянно возникают из-за того, что люди по-разному понимают справедливость и считают, что к ним относятся несправедливо. Справедливые отношения между людьми при распределении благ или тягот должны находить выражение в законах и других принятых в том или ином конкретном обществе нормах. В них закреплены права отдельных граждан и организаций на доступ к определенным и ограниченным общественным ресуррсам (в нашем случае — ресурсам здравоохранения).
Однако нормы и законы устанавливаются людьми, и они сами могут быть оценены как несправедливые, т.е. как защищающие интересы одних социальных групп и нарушающие интересы других. Например, если врач не оказывает пациенту гарантируемую законом помощь, требуя дополнительного вознаграждения, он поступает несправедливо. Если же законодатель декларативно гарантирует всему населению бесплатную медицинскую помощь и одновременно устанавливает оплату за высококвалифицированный труд врача ниже, чем за труд уборщицы в метро, то и его можно назвать несправедливым. Сложное переплетение этих двух форм несправедливости образует центральный и наиболее болезненный конфликт современного российского здравоохранения.
Как морально оценивать и обеспечивать справедливость законов? Для этого существует два моральных правила. Одно обращено к тому, кто принимает участие в создании закона и его обсуждении с точки зрения справедливости. Другое указывает на то, как с моральной точки зрения должна быть обеспечена процедура обсуждения закона и его принятия.
Основным требованием, которое предъявляется к человеку, рассуждающему о справедливости, является требование беспристрастности. Если я — больной, страдающий хроническим заболеванием, то мой интерес отражает закон, предоставляющий максимум возможностей для лечения. Если я — врач, который должен не только лечить людей, но и по- человечески жить, содержать семью и растить детей, то меня интересует прежде всего закон, который обеспечивает мне достойное вознаграждение. Однако ресурсов всегда недостаточно, и поэтому конфликт интересов врачей и пациентов неизбежен. Как справедливо подойти к решению этого вопроса?
Руководствуясь принципом справедливости, в конкретных ситуациях можно определять уместность и соразмерность применения нередко вступающих в конфликт друг с другом требований — равенства, учета индивидуальных потребностей или индивидуальных заслуг при распределении дефицитных ресурсов здравоохранения и возможных тягот.
Следует также иметь в виду, что проблемы справедливого доступа к медицинской помощи, как и ко всему комплексу услуг, связанных с обеспечением здоровья, - это такие проблемы, которые касаются далеко не только медиков, но всех и каждого члена общества. Поэтому представляется вполне уместным, чтобы при их обсуждении был представлен и голос тех, на кого направлены все уже предпринятые, предпринимаемые и планируемые преобразования в области здравоохранения.
В этой связи необходимо сказать о двух взаимосвязанных обстоятельствах. Первое. У нас нет надлежащего информирования: граждане России далеко не всегда получают достоверную и доходчивую информацию о том, какие шаги в отношении реформирования здравоохранения готовятся и предпринимаются. Второе. Представляется необходимым, чтобы граждане не только владели информацией, но и принимали участие в формировании политики в области здравоохранения.
Разговор о политике в области здравоохранения может показаться неуместным – многие из нас привыкли к тому, что политика – это то, чем занимаются государственные мужи. А между тем реально, независимо от того, насколько мы это осознаем, такая политика существует, и это – непреложный факт. Но, к сожалению, мнения и представления россиян о том, как они воспринимают политику государства в области здравоохранения, что считают важным и первостепенным, что считают справедливым, а что – несправедливым в нынешних институтах охраны здоровья, систематически не выявляются. Те, кто реально определяют эту политику, даже не задумываются о том, чтобы всерьез изучать эти мнения и представления и использовать их в качестве ориентира для своей деятельности. Считается, что эти мнения неразумны, необоснованны, противоречивы и путаны.
У нас принято считать, что россияне в своей массе за последние годы стали аполитичными. С этим можно было бы согласиться, если понимать под вовлеченностью населения в политику только лишь интерес к программам и действиям политических партий, процент участвующих в выборах и т.п. Однако этим политическая жизнь общества никоим образом не ограничивается. В жизни общества происходит немало такого, что вызывает у граждан неподдельный интерес, и было бы естественно именно эти, действительно интересующие россиян процессы и явления рассматривать как наиболее значимые с политической точки зрения.
В качестве примера достаточно напомнить события, имевшие место в начале 2005 г., когда вступил в действие пресловутый 122-ой закон о монетизации льгот. Как оказалось, не только рядовые граждане, но и многие из тех, кому непосредственно надлежало реализовывать этот закон, не были должным образом проинформированы и подготовлены к новшествам. Бурная реакция россиян продемонстрировала не только то, что их мнения и представления могут воплощаться в формах весьма серьезных протестов, но и то, что стремление власти облагодетельствовать их через их голову далеко не всегда воспринимается с энтузиазмом.
Следует, конечно, иметь в виду, что проблемы выявления и учета мнений и представлений россиян, обеспечения подлинного, а не декоративного участия их в выработке политики в области здравоохранения (как, впрочем, и в других социально значимых областях, например, в образовании), далеко не тривиальны. Ведь представления граждан о том, что в существующей системе оказания медицинской помощи справедливо, а что – несправедливо, как и о том, что и как в ней необходимо менять, будут, естественно, варьировать в широчайшем диапазоне. Само выявление этого диапазона, не говоря уже о последующем его упорядочении, а также об организации широкой общественной дискуссии, необходимой для поиска приемлемых решений – всё это очень непростые процедуры, методологическое обеспечение которых еще предстоит разработать. Тем не менее только этим путем можно прийти к выработке такой политики здравоохранения, которую граждане сочтут справедливой.
В этой связи следует напомнить, что понятие справедливости является одним из ключевых в этике. А следовательно, и биоэтику имеет смысл рассматривать и использовать в качестве одной из таких площадок, на которых могут конструироваться и отрабатываться формы участия гражданского общества в разработке и реализации политики в области здравоохранения. Характерны в этой связи перипетии разработки и обсуждения проекта нового российского закона о здравоохранении, который будет ключевым для всей отрасли. Проект был подготовлен в недрах Министерства здравоохранения и социального развития РФ, и уже тогда, когда он рассматривался в Госдуме, выяснилось, что с ним не были ознакомлена даже медицинская общественность. Об этом в весьма резкой форме высказался известный детский врач Л.М. Рошаль, возглавляющий Национальную медицинскую палату. Еще более закрытым этот процесс ведомственного законотворчества был для немедицинской общественности.
При обсуждении проблем социальной справедливости нередко в центре внимания оказывается проблема распределения ресурсов, прежде всего – финансовых. Она возникает на самых разных уровнях. В этой связи принято различать макрораспределение и микрораспределение. Так, определение той доли средств, которая при составлении государственного бюджета будет отдана на здравоохранение, является проблемой макрораспределения. При этом микрораспределением будет размещение выделенных в бюджете средств, скажем, между различными регионами либо между различными отраслями здравоохранения. Применительно к отдельному региону, впрочем, это, напротив, будет задачей макрораспределения; микрораспределением же в данном случае будет определение доли средств, выделяемых каждому району. Такое же различение можно провести и на уровне района и на следующих, более низких уровнях.
Что касается макрораспределения на уровне государства в целом, то выражающие его данные красноречиво свидетельствуют о том, в какой мере здоровье граждан является действительным приоритетом для властей. Вот характерные данные по некоторым странам, заимствованные из документа Всемирной организации здравоохранения "Мировая статистика здравоохранения" за 2010г. (приводимые данные относятся к
| Страна | % от ВВП | на душу населения, в долл. США |
|---|---|---|
| Беларусь | 6,5 | 302 |
| Великобритания | 8,4 | 3867 |
| Бразилия | 8,4 | 606 |
| Германия | 10,4 | 4209 |
| Индия | 4,1 | 40 |
| Казахстан | 3,7 | 253 |
| Китай | 4,3 | 108 |
| Куба | 10,4 | 585 |
| Россия | 5,4 | 493 |
| США | 15,7 | 7285 |
| Украина | 6,9 | 210 |
| Франция | 11,0 | 4627 |
| Япония | 8,0 | 2751 |
Эти данные показывают общие расходы на здравоохранение, которые складываются из:
Из приведенных данных видно, что и по относительному (в процентах от ВВП), и по абсолютному (расходы на душу населения) уровню финансирования Россия существенно отстает от развитых стран. При этом, по данным из того же источника, в России доля государственных расходов в общем объеме расходов на здравоохранение составляла 64,2%, а доля частных расходов (т.е. прямых платежей населения) соответственно – 35,8%.
С точки зрения ВОЗ, с показателем общих расходов на здравоохранение связана средняя ожидаемая продолжительность жизни. При показателе общих расходов на здравоохранение (на душу населения) 100—500 долл. она составляет 47 — 67 лет, при увеличении расходов до 1000 долл. она увеличивается до 70 — 75 лет, а в промежутке 1000 — 3000 долл. увеличивается до 75 — 80 лет.
При распределении всего объема средств, выделяемых на здравоохранение, много проблем порождает соотношение между долями, идущими на рутинную медицинскую помощь, и идущими на научные исследования в области медицины и здравоохранения. В известном смысле можно утверждать, что если первая доля – это вложения в здоровье ныне живущего населения, то вторая составляет вложения в здоровье будущих поколений. Впрочем, одним из следствий нынешнего бурного развития биомедицинских наук является резкое сокращение разрывов во времени между появлением нового научного достижения и внедрением этого новшества в повседневную клиническую практику.
Следует вместе с тем отметить, что появление новых медицинских препаратов, технологий и т.п. порождает свой круг проблем справедливого распределения. Мы имеем в виду то, что современная высокотехнологичная медицинская помощь очень часто оказывается доступной лишь способным ее частично или полностью оплачивать обеспеченным пациентам, главным образом жителям высокоразвитых стран.
Еще одна проблемная область – это распределение ресурсов между различными группами и типами заболеваний. С точки зрения экономической эффективности наиболее важными и объемными сферами вложения средств являются наиболее распространенные заболевания, в частности, сердечно- сосудистые и онкологические. Однако распределение, которое руководствуется такой установкой, оказывается несправедливым с точки зрения тех пациентов, которые страдают редкими заболеваниями. Одной из задач политики в области здравоохранения как раз и является поиск сбалансированного подхода к этим проблемам.
В целом социальная справедливость в обеспечении здоровья граждан является для современной биоэтики одной из наиболее оживленно обсуждаемых тем. Это нашло свое отражение и во Всеобщей декларации ЮНЕСКО о биоэтике и правах человека. Вообще говоря, Декларация ЮНЕСКО – далеко не первый международный документ, в котором излагаются принципы и нормы биоэтики. По сравнению со всеми предыдущими он, однако, обладает рядом новых черт и специфических особенностей. Эти особенности в значительной мере обусловлены тем, что Декларация разрабатывалась самым широким кругом экспертов, представляющих все регионы планеты, если угодно – все мировое сообщество. В значительно большей мере, чем в других существующих международных документах по биоэтике, в Декларации ЮНЕСКО представлены проблематика и интересы развивающихся стран. Текст Декларации наглядно демонстрирует, что сейчас происходит сдвиг интересов в области биоэтики. Этот сдвиг связан с тем, что биоэтическая проблематика привлекает все большее внимание тех, кто живет в странах третьего мира. Соответственно происходит определенная смена акцентов в том, что касается интерпретации основных положений биоэтики.
Например, прежде принцип социальной справедливости, будучи одним из ведущих в биоэтике, занимал все-таки подчиненное место по отношению к другим ее принципам. В свете происходящих сегодня изменений, однако, вопросы социальной справедливости в том, что касается здоровья человека, доступности медицинской помощи, качества оказываемой медицинской помощи, выходят на первый план. В значительной мере эти сдвиги связаны с тем, что в определении повестки дня мировой биоэтики все более артикулированным становится голос развивающихся стран.
Но, более того, проблемы социальной справедливости перемещаются в фокус интересов и тех специалистов по биоэтике, которые представляют развитые страны, и мировой биоэтики в целом. Весьма широкой областью дискуссий при этом становится обеспечение справедливого доступа к новейшим биомедицинским технологиям – тема, которой мы уже касались. Многие их них открывают колоссальные возможности в том, что касается восстановления и укрепления здоровья, однако распределение этих возможностей очень часто оказывается далеко не справедливым. Особую тревогу вызывает то обстоятельство, что не только не сокращается, но, напротив, быстро растет разрыв между теми, кто имеет возможности доступа к этим новейшим достижениям, и основной массой населения. Он начинает принимать угрожающие размеры, и это осознается мировым сообществом как одна из ключевых проблем. В этой связи нередко говорят о соотношении 90:10. Имеется в виду то, что 90% средств, которые тратятся сегодня в мире на биомедицинские исследования, направляется на создание средств борьбы с теми заболеваниями, от которых страдает 10% мирового населения. И только 10% средств, расходуемых на эти исследования, идет на борьбу с теми заболеваниями, которым подвержены 90% жителей планеты!
Возвращаясь теперь к ситуации в нашей стране, хотелось бы отметить, что постепенно усиливается понимание того, что охрана здоровья должна стать подлинным приоритетом и для общества, и для государства. При этом, однако, обнаруживается довольно странный – при всей его привычности – феномен. Мы все время слышим о том, что самый выгодный способ вложения денег – это инвестиции в человека, которые несут благо и человеку, и обществу. Однако в те моменты, когда формируются бюджеты всех уровней, оказывается, что всё так или иначе касающееся здоровья человека попадает в графу убытков.
А между тем сегодня в России уже существует немало высокотехнологичных предприятий, руководство которых понимает, что самый ценный их капитал – это те высококвалифицированные кадры, которые прошли достаточно длительную и серьезную подготовку, и работают на этом предприятии. Таким образом, здоровье этих людей становится одной из важных составляющих того капитала, которым располагает предприятие. Поэтому такие предприятия разрабатывают и реализуют специальные программы сохранения и укрепления здоровья своих работников.
Наконец, большой проблемой остается отношение граждан к своему здоровью. До сих пор у россиян сохраняются патерналистские установки: многие из нас привыкли перекладывать заботу о собственном здоровье на государство. При этом, однако, само государство склонно во все большей мере перекладывать ответственность за здоровье на самих граждан. Тем не менее отношение россиян к своему здоровью начинает меняться. Все чаще они начинают сознавать его как ценность. Это - факт существенный и обнадеживающий.
В журнале "Иностранная литература", №5 за 2008 г. опубликовано эссе шведского писателя К.-Х. Вийкмарка "Современная смерть: человек у последней черты". Сюжет эссе выстроен таким образом, что в центре внимания оказывается вымышленная дискуссия некоей рабочей группы, созданной при Министерстве здравоохранения и социального обеспечения (группа называется ЧУПЧ – "человек у последней черты"). Группа "занимается вопросами людей, которые находятся на пороге смерти", т.е. людей пожилых, обремененных самыми разными болезнями.
Понятно, что содержание и лечение всех этих людей требует от общества немалых расходов. А ведь эти средства, как считают члены группы, можно было бы использовать более рационально, более эффективно. Здесь- то и встает проблема социальной справедливости.
Задачей группы становится выработка принципиально нового – с точки зрения накопленного человечеством опыта – понимания смерти и отношения к ней – концепции "современной смерти". Это – смерть, которая будет наступать по предписанию, причем не врача, а чиновника. Всё общество, включая и тех, кому будет предписан уход из жизни, должно принять эту концепцию в качестве единственно возможной.
"Естественно, - отмечает один из персонажей, - мы стоим еще в начале процесса, которым надо управлять с помощью терпеливых разъяснений и эффективного просвещения, прежде чем будет сформировано окончательное решение. Это окончательное решение мы в ЧУПЧ обозначаем хорошо известной формулой - добровольная обязанность. Под словом "добровольная" я, разумеется, имею в виду принятое по всем демократическим канонам решение центра. Перспектива проясняется, не правда ли?... Мы… хотим дать общественное решение: закрепленное законом право на защиту от длительного старения и связанных с ним тягот. Коллективное и обязательное решение, подходящее нам, шведам, больше всего. Все должны быть уверены в том, что, когда безнадежная болезнь, беспомощность или старческая немощь достигнут некоего предела, - а еще лучше, до всего этого, в определенном возрасте, - общество вмешается и обеспечит им освобождающую и безболезненную смерть. И не надо будет клянчить ее, как клянчили льготы в дореформенном обществе! Пока мы не созреем до установления общей возрастной границы в 70, возможно, 75 лет, общество может делегировать отдельные решения, например, комиссиям, назначенным парламентом и возглавляемым врачами, по типу наших судов. Детали всегда можно будет обсудить, ведь нам предстоит еще пройти долгий путь, прежде чем мы достигнем цели. И на этом пути, конечно, придется устранить немало преград. Но многие из них - полагаю, большее число, чем кажется - уже устранены, негласно. Приведу пример: наши больницы давно используют неофициальную инструкцию не проводить полноценное лечение инфарктов миокарда у пенсионеров. То же самое, совершенно официально, касается некоторых категорий детей с тяжелыми дефектами. Все это приносит ощутимую экономию средств".
Считаете ли Вы, что концепция, которую развивает группа ЧУПЧ, является справедливой?
Для получения официальных документов о завершении программы дополнительного профессионального образования (удостоверения о повышении квалификации, дипломов о профессиональной переподготовке и MBA) необходимо предоставить:
Внимание! Вы можете не заказывать доставку бумажной версии официального документы, а скачать его в электронном виде и распечатать самостоятельно. Информация о выданном документе в течение 1 месяца загружается в Федеральную информационную систему «Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении» - ФИС ФРДО.
Доступ на новый сайт осуществляется с использованием адреса электронной почты, который был указан вами при регистрации на "старом". Мы постарались перенести все ваши данные с прежнего ресурса, однако не исключена вероятность потери части информации.
При возникновении проблемы со входом, воспользуйтесь функцией сброса пароля
Если вы обнаружите несоответствия, пожалуйста, сообщите нам.