Каковы возможности и ограничения трансплантологии? Каковы принципы пересадка органов от живого и умершего донора? Как получают согласие донора?
Одним из величайших научно-технических достижений последней трети ХХ века стало возникновение и развитие такой области медицины, как пересадка (трансплантация) органов и тканей человека.
(рис 3.1) Кристиан Барнард (1922-2001)
Началом эры трансплантологии принято считать декабрь 1967 г., когда южноафриканский хирург Кристиан Барнард пересадил сердце погибшего человека пациенту, больное сердце которого не оставляло ему шансов на спасение. Это событие вызвало огромный резонанс во всем мире.
С одной стороны, стало ясно, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся неизлечимыми. Однако, с другой, возник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения согласованных усилий значительного числа специалистов в области медицины, права, этики, богословия, психологии и других дисциплин. Более того, эти проблемы не могут считаться разрешенными, если выработанные специалистами решения и рекомендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.
Впрочем, то была не первая успешная операция по пересадке органа. Еще в 1954 г. американские хирурги успешно пересадили почку одного человека (донора) другому (реципиенту). Успех этой пересадки был обусловлен тем обстоятельством, что донор и реципиент были однояйцевыми близнецами. Попытки повторить этот успех кончались трагически из-за незнания биологических механизмов, обеспечивающих отторжение чужеродных органов и тканей. Поэтому появление и развитие трансплантологии стало возможным благодаря целому ряду открытий в медицинской науке и технике. Среди них создание аппаратов искусственного кровообращения и вентиляции легких, позволяющих поддерживать в жизнеспособном состоянии органы и ткани потенциального донора, которые можно будут использовать для пересадки.
В конце 50 - начале 60х гг. ученые (в частности, лауреат Нобелевской премии П. Медавар) сумели описать иммунологические механизмы, которые обеспечивают отторжение чужеродных тканей. Дело в том, что организм реципиента обладает системой иммунной защиты, с помощью которой распознаются попавшие в организм чужеродные клетки, содержащие ядра, и включаются механизмы иммунного ответа, направленного на их уничтожение. Исходом такого противостояния может быть как гибель всех чужеродных клеток, а следовательно, и пересаженного органа, так и (в случае, когда чужеродные клетки берут верх над системой иммунной защиты) весьма серьезные, вплоть до летальных, нарушения в организме реципиента.
Зная эти механизмы, ученые научились подбирать таких доноров органов и тканей, биологические параметры организма которых были бы как можно ближе к параметрам организма реципиента. Одновременно был открыт особый класс лекарственных веществ (иммунодепрессантов), способных блокировать реакцию отторжения.
(рис 3.2) Академик Б.В. Петровский (1908-2004)
В Советском Союзе первую успешную пересадку почки от живого донора произвёл в 1965 году академик Б.В. Петровский. В следующем году им же осуществлена удачная пересадка почки от трупа.
К 1 марта 1976 в СССР было создано 15 центров трансплантации почек и осуществлено около 1500 пересадок. Ведущие институты в области трансплантологии в то время – Всесоюзный научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии и Институт трансплантации органов и тканей министерства здравоохранения СССР (Москва).
Самой серьезной проблемой, связанной с трансплантацией органов и тканей, является острая нехватка донорских органов. По данным ВОЗ, в мире проводится ежегодно около 70 тыс. пересадок цельных органов (из них 50 тыс. — почки) и миллионы пересадок тканей. Тем не менее спрос на донорские органы и ткани значительно превышает предложение.
Как правило, больной вынужден долго ждать того момента, когда появится орган, который может быть ему пересажен. Существуют так называемые листы ожидания — попросту говоря, списки очередников. Далеко не каждый попавший в этот лист доживает до пересадки, так что человеческая жизнь, которую современная медицина могла бы спасти, теряется безвозвратно.
По некоторым данным, в России только 30% очередников доживают до трансплантации. Оказаться в очереди ожидающих пересадки, не зная, когда она станет возможной, да и вообще удастся ли до нее дожить, — трудно представить себе более драматичную ситуацию! В мировой практике отнюдь не редки случаи, когда во имя получения донорских органов люди идут даже на преступления.
Принято различать разные виды трансплантации, причем эти различия касаются не только средств и методов пересадки, но и связанных с ней этических проблем. Прежде всего, существуют пересадка органов и тканей от живого донора и пересадка от умершего донора.
При пересадке от живого донора речь идет об изъятии у донора только тех органов или тканей, без которых он в состоянии продолжать полноценную жизнь. Наиболее часто заимствуется почка. Проводятся также операции по пересадки части (доли) печени. Значительно реже пересаживаются доли поджелудочной железы, легкого, фрагменты кишечника. Наименее рискованными для доноров являются операции, в ходе которых у них изымаются возобновляемые ткани, например, кровь или костный мозг. Впрочем, и в этих случаях донор подвергается определенным рискам, неудобствам, болезненным ощущениям. При изъятии почки или части печени риск для донора многократно возрастает. С одной стороны, рискованной является сама операция изъятия органа; с другой — не исключены и такие нежелательные последствия, которые могут проявиться спустя месяцы и даже годы. По сути происходящего, забор органа или его части у донора нарушает основополагающий этический принцип медицины - "не навреди!" Хирург, забирающий почку (или долю печени) у донора, вполне осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь и телесное благополучие значительному риску.
Для минимизации ущерба здоровью донора законодательно гарантируется его бесплатное лечение, в том числе и медикаментозное, в учреждении здравоохранения в связи с проведённой операцией. С этической точки зрения обстоятельством, оправдывающим нарушение принципа "не навреди!", является признаваемое право потенциального донора из чувств сострадания, любви к ближнему и альтруизма пожертвовать для спасения жизни больного один из парных органов (почку) или часть органа (долю печени). Донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруистической) жертвой. В ряде стран (например, в США) описаны случаи альтруистического донорства между людьми, не состоящими в родстве. Друзья, коллеги по работе, представители религиозных общественных организаций типа "Добрых самаритян" нередко предлагают себя в качестве потенциальных доноров с тем, чтобы помочь тяжело больному человеку.
Поэтому в практике трансплантологии действует этическая норма, согласно которой более предпочтительным считается использование для пересадки органов, изымаемых у умершего донора. Заимствование органа у живого донора допустимо только тогда, когда не удается воспользоваться соответствующим органом умершего донора. Учитывая, однако, острейший дефицит донорских органов, пересадка органов от живых доноров отнюдь не редкость. Более того, в тех случаях, когда донор и реципиент находятся в отношениях генетического родства, такая пересадка дает дополнительное преимущество, поскольку уменьшается риск отторжения пересаженного органа. Согласно российскому законодательству, живым донором может быть только человек, находящийся в генетическом родстве с реципиентом. Эта норма не только обеспечивает более высокую вероятность успешной трансплантации, но и перекрывает легальные возможности принуждать донора жертвовать своим органом.
Такое принуждение может осуществляться посредством угроз потенциальному донору или, что бывает значительно чаще, путем выплаты ему определенного вознаграждения. Практически во всем мире коммерческое использование донорских органов и тканей считается преступлением, а превращение части тела человека в товар рассматривается как грубое попрание его человеческого достоинства. Тем не менее специальная международная комиссия, в конце 90-х годов изучавшая этот вопрос, обнаружила распространенность такого донорства среди беднейшего населения ряда стран, в частности, Индии и Бразилии. Несколько лет назад Совет Европы провел расследование незаконного оборота органов (почек) граждан республики Молдова. Молодые люди из Молдовы ездили в Турцию, где за финансовое вознаграждение отдавали свою почку.
Вместе с тем следует отметить, что коммерциализация человеческого тела уже началась, т.к. можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Поэтому, с точки зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы привести реально складывающийся рынок человеческих органов от живых доноров на твёрдую правовую основу.
Целый спектр моральных и юридических проблем возникает в связи с изъятием и пересадкой органов и тканей от умерших доноров. Прежде всего, что значит "умерший донор"? Согласно традиционным критериям, смерть констатируется тогда, когда необратимо прекращают действовать сердце и легкие. Но какой же смысл пересаживать нежизнеспособные органы? А если эти органы жизнеспособны, то можно ли признать человека умершим? Именно эти вопросы, напомним, возникли после того, как К. Барнард осуществил первую пересадку сердца.
По мере развития такой области медицины, как реаниматология, появилась возможность поддерживать жизненные процессы в человеческом организме, в частности, дыхание и кровообращение, тогда, когда деятельность мозга уже необратимо прекратилась.
(рис 3.3) Генри Нольз Бичер (Henry Knowles Beecher, 1904–1976)
В 1968 г. специальный комитет Гарвардского университета под руководством Генри Нольза Бичера опубликовал инструкция о критериях смерти, ставший известным как "гарвардский критерий", в соответствии с которым наступление смерти констатируется именно тогда, когда окончательно прекратилась активность мозга.
Коль скоро такое состояние зафиксировано, можно прекратить усилия по возвращению этого человека к жизни. После того, как наступила полная мозговая смерть (или смерть всего мозга), искусственно поддерживать вегетативные функции в организме можно в течение еще нескольких дней. Принятие этого критерия сделало трансплантацию жизненно важных органов человека морально и юридически возможной.
Медицина обладает достоверным знанием о том, жизнеспособна ли та или иная структура мозга или она необратимо погибла. Однако самое точное объективное знание о гибели тех или иных морфологических структур не решает фундаментальной морально-правовой проблемы: признаёт ли данное общество человека с погибшей корой мозга, погибшим стволом мозга или даже с тотальной гибелью мозговых структур уже умершим или считает ещё живым до тех пор, пока можно поддерживать дыхание и кровообращение?
Как известно в Японии диагноз смерти мозга до последнего времени не признавался обществом в качестве критерия смерти человека. Поэтому пересадки органов от трупов проводились редко. И это происходило не потому, что японская медицина не знала объективных неврологических симптомов этого состояния, но потому, что японцы, основываясь на буддистских воззрениях, не могли считать человека с бьющимся сердцем мёртвым. Это обстоятельство значительно затруднило развитие японских программ по пересадке сердца и печени.
Аналогичной позиции придерживаются некоторые этнические группы (например, американские индейцы), представители иудаизма. В выступлениях ряда богословов Русской Православной Церкви неоднократно высказывалось утверждение, что сердце обладает по православным представлениям особым религиозным смыслом и пока оно бьётся, человек не может считаться умершим. Впрочем, официальная позиция Русской Православной Церкви считает пересадку органов, в том числе и сердца, вполне приемлемой, коль скоро на то было четко выраженное согласие донора или его родственников.
Необходимо также учесть естественные различия в отношении к концепции "смерти мозга", которые имеют или могут иметь место среди отдельных граждан. То обстоятельство, что их личная позиция сформировалась в результате недостаточной информированности, нисколько не снижает их права быть "хозяином" своего тела и требовать получения согласия на любые манипуляции с ним, включая, в определённой степени, и манипуляции после смерти.
Сама по себе констатация смерти мозга — отнюдь не простая процедура; она требует наличия весьма сложного оборудования и квалифицированных специалистов. Впрочем, в тех случаях, когда органы пациента, у которого установлена смерть мозга, предполагается использовать для трансплантации, работа врачей отнюдь не прекращается. Она, однако, приобретает кардинально иной смысл: теперь уже речь идет о сохранении не жизни самого потенциального донора, а жизнеспособности тех органов и тканей, которые будут пересажены.
Таким образом, трансплантология ставит медиков перед сложнейшей в моральном отношении ситуацией. С одной стороны, они должны делать все возможное для спасения жизни пациента; с другой стороны, чем раньше начнутся манипуляции по забору из его тела органов и тканей, тем больше вероятность того, что их пересадка будет успешной.
Для разрешения коллизии между необходимостью как можно дольше бороться за жизнь умирающего и необходимостью как можно скорее получить органы для пересадки принимаются специальные меры. Согласно отечественному закону "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (ст. 9), во-первых, изъятие у трупа органов и тканей для трансплантации возможно только в том случае, "если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов". Недостаточно четкое выполнение этой нормы может иметь тяжелые правовые последствия для трансплантологов, подрывать доверие к ним со стороны общественности. Необходимо также, чтобы и общественность была информирована о понятии смерти как смерти мозга. И в этом огромное значение может иметь работа журналистов.
Во-вторых, при установлении диагноза смерти "в случае предполагаемого использования умершего в качестве донора запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею". Закон, таким образом, обращает специальное внимание на наличие конфликта интересов между реаниматологами и трансплантологами.
Немало споров возникает и относительно того, как должно устанавливаться согласие потенциального донора либо его родственников на изъятие органов для пересадки. В разных странах существуют разные системы установления согласия. Одна из них основывается на так называемой презумпции несогласия. В этом случае необходимым условием для использования органов умершего считается явно выраженное предварительное согласие человека на то, чтобы после смерти его органы и ткани могли бы использоваться для трансплантации. Такое согласие фиксируется либо в водительском удостоверении человека, либо в специальном документе — карточке донора. Кроме того, соответствующее разрешение можно получить от родственников умершего.
Во втором случае решения об изъятии органов умершего опираются на презумпцию согласия. Если человек в явной форме не возражал против посмертного изъятия его органов и если, далее, таких возражений не высказывают его родственники, то эти условия принимаются в качестве основания для того, чтобы считать человека и его родственников согласными на донорство органов.
Именно такая норма действует в отечественном законодательстве. В целом, как показывает опыт, в странах, где принята презумпция согласия, получение донорских органов облегчено по сравнению со странами, опирающимся на презумпцию несогласия. Недостаток же системы, базирующейся на презумпции согласия, заключается в том, что люди, неосведомленные о существовании такой нормы, автоматически попадают в разряд согласных. Чтобы избежать этого, в некоторых странах отказ выступать в качестве донора фиксируется в особом документе — "карточке недонора", которую человек должен постоянно иметь при себе. Иногда создаются банки, хранящие информацию о людях, которые по тем или иным причинам не готовы после смерти стать донорами. В России подобные механизмы не предусмотрены.
Неопределенность возникающей в связи с этим ситуации состоит в следующем. С одной стороны, поскольку законодательство не обязывает медиков устанавливать контакт с родственниками умершего и выяснять их мнение относительно изъятия органов (хотя закон и наделяет их таким правом), родственникам зачастую бывает невозможно принять участие в решение вопроса. С другой стороны, и сами медики оказываются в уязвимом положении: ведь родственники, узнавшие об изъятии органов умершего уже после того, как оно произошло, вполне могут обратиться в суд. Из-за незащищенности медиков они зачастую не склонны заниматься достаточно сложными процедурами, необходимыми для изъятия органов, рассуждая примерно так: зачем брать какие-то дополнительные обязанности, если можно навлечь на себя серьезные неприятности?
В сфере трансплантологии сталкиваются различные, нередко прямо противоположные интересы. Неудивительно поэтому, что вокруг нее часто вспыхивают острейшие скандалы, которые охотно подхватываются, а иногда даже и возбуждаются средствами массовой информации. Как свидетельствует мировая практика, во избежание таких скандалов или, по крайней мере, минимизации их разрушительных последствий необходимо, помимо наличия четкой законодательной базы, осуществление государством специальной политики. Такая политика должна, во-первых, защищать права и человеческое достоинство доноров, а во-вторых, способствовать более широкому применению трансплантологии для спасения жизней как можно большего числа пациентов.
Одна из важнейших составляющих такой политики — планомерная просветительская работа, проводить которую необходимо как среди медиков, так и среди населения в целом. Главные задачи этой работы — борьба с бытующими в обществе (и зачастую поддерживаемыми СМИ) мифами о якобы тотальной криминализованности всей трансплантологической практики, а также поддержка донорства как в высшей степени альтруистической, благородной миссии. Кстати, слово донор и означает "даритель".
Человек должен твердо знать, что в критической ситуации врачи будут делать все возможное для спасения его жизни и в то же время в случае его смерти он будет бескорыстным дарителем своих органов и тканей. Второй важной составляющей государственной политики поддержки трансплантологии является обеспечение прозрачности и справедливости в том, что касается распределения донорских органов, и вместе с тем поиск альтернативных источников донорского материала. Здесь можно выделить три направления: разработка искусственных органов — сердца, почки, легких и т.п.; ксенотрансплантация — пересадка человеку органов, изымаемых у животного; и "выращивание" необходимых пациенту органов или тканей с помощью технологий на основе стволовых клеток. Несмотря на определенные успехи, все три направления являются сугубо экспериментальными. Поэтому к ним необходимо применять те же этические и юридические нормы, которые действуют во всей сфере исследований и экспериментов на человеке. При этом пересадка органов от животных имеет особенности в связи с их особым моральным статусом.
Ксенотрансплантацией называют пересадку органов и тканей от одного вида животных другому, в частности, от животных человеку. Попытки переливать кровь от животных человеку и пересаживать органы имеют давнюю историю. Однако только с появлением циклоспорина, подавляющего реакции отторжения трансплантатов и прогрессом в области генетической инженерии, который сулит преобразовать геном животных-доноров для обеспечения гистосовместимости, возникли реальные коммерческие проекты в области ксенотрансплантологии.
Наиболее генетически близкими человеку являются приматы. Однако именно вследствие их эволюционной близости человеку и сходств в эмоциональных реакциях и поведении их использование в качестве доноров органов вызывает наибольшие возражения защитников прав животных. Следуют также иметь в виду, что приматы практически не употребляются человеком в пищу. Их преднамеренное убийство (для забора жизненно важных органов) не санкционировано устойчивой традицией так, как это имеет место в отношении домашних животных.
Поэтому исследователи предпочитают создавать универсальных доноров органов для человека на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко человеческому. Сторонники программ ксенотрансплантации подчёркивают, что умерщвление свиней для этих целей не противоречит сложившимся традиционным стандартам. Более того, условия содержания и умерщвления (эвтаназия) этих животных в специализированных медицинских биотехнологических лабораториях значительно более "гуманны", чем содержание на ферме и забой на скотобойне. Этим обстоятельством снимается ряд серьёзных возражений со стороны защитников прав животных.
Если не считать серьёзных технологических трудностей, к примеру, связанных с феноменом "сверхострого отторжения" инородных тканей, наблюдающегося при пересадках органов от животных, принадлежащих к другим биологическим видам, то одной из основных моральных проблем ксенотрансплантологии оказывается проблема "оправданного риска". Дело в том, что пересаживая человеку органы, к примеру, свиньи, мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций, как наблюдающихся, так и не наблюдающихся в обычных условиях у человека. Последние особенно опасны, так как в человеческом организме нет эволюционно отработанных защитных механизмов для борьбы с ними.
При этом ряд вирусов (обычно речь идёт о ретровирусах), безвредных для свиней, попав в необычные условия организма человека, могут стать источником тяжелейших заболеваний. Не исключено, что СПИД возник вследствие попадания вируса иммунодефицита обезьян в человеческий организм. Аналогичным образом человек может "обогатить" себя новыми неизвестными возбудителями инфекций при пересадки органов и тканей от животных. Если учтём, что пересадка включает использование циклоспорина, подавляющего иммунологические реакции организма реципиента, то опасность заражения резко возрастает.
Следует также отметить, что пока не изучены весьма вероятные психопатологические реакции реципиентов ксенотрансплантаций на замену части их тела за счёт частей тела свиньи. Однако, несмотря на эти проблемы, поскольку вложены уже значительные финансовые средства в создание компаний по производству свиней-доноров, то следует ожидать давления вложенных средств на принятие законодательными органами соответствующих разрешительных решений. Необходимо самое широкое общественное обсуждение проблемы с привлечением незаинтересованных экспертов с тем, чтобы максимально объективно и ответственно решить, насколько выгоды от ксенотрансплантологии будут превышать возможный риск и для пациентов, и для человеческой популяции в целом из-за разрушения столь важного для выживания любого биологического вида иммунологического барьера, отделяющего его от других видов.
В Советском Союзе пересадки органов регулировались административно приказами Министерства Здравоохранения СССР. Этот тип регулирования полностью соответствовал существовавшей системе государственного управления. После расформирования Союза возник правовой вакуум. Правомочность деятельности трансплантологов, особенно в ситуациях, касающихся забора органов для пересадки от пациентов с диагнозом мозговой смерти, была поставлена под сомнение в ряде выступлений средств массовой информации.
Принятый в 1992 году Верховным Советом "Закон РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека" явился важным шагом на пути формирования правовых основ трансплантологической практики. В частности, законодательно утверждался критерий мозговой смерти и врачам делегировалось право забора органов для трансплантации от лиц, находящихся в этом состоянии. Закон также установил правило презумпции согласия потенциальных доноров и их родственников, что в целом соответствует правовым нормам большинства европейских стран. Был введён запрет на куплю-продажу органов для трансплантации.
Вместе с тем закон регламентирует лишь самые общие правила взаимоотношения врачей, реципиентов, доноров и их родственников в рамках трансплантологической деятельности. Остаётся значительное число проблемных ситуаций, которые требуют более тонкой и детальной этической квалификации и регуляции.
Пациентка Н. 15 лет страдает тяжелой формой хронического нефрита Прогноз консервативной терапии неблагоприятен. Показана трансплантация почки. Родители пациентки прошли обследование на предмет установления наиболее оптимального потенциального донора. Им оказался отец девочки. Однако последний обратился к врачам с просьбой сообщить родственникам о том, что его почка также не подходит для пересадки дочери по медицинским параметрам (т.е. из-за биологической несовместимости).
Каковы возможности и ограничения трансплантологии? Каковы принципы пересадка органов от живого и умершего донора? Как получают согласие донора?
Одним из величайших научно-технических достижений последней трети ХХ века стало возникновение и развитие такой области медицины, как пересадка (трансплантация) органов и тканей человека.
(рис 3.1) Кристиан Барнард (1922-2001)
Началом эры трансплантологии принято считать декабрь 1967 г., когда южноафриканский хирург Кристиан Барнард пересадил сердце погибшего человека пациенту, больное сердце которого не оставляло ему шансов на спасение. Это событие вызвало огромный резонанс во всем мире.
С одной стороны, стало ясно, что перед человечеством открылась новая, чрезвычайно перспективная возможность лечения больных, ранее считавшихся неизлечимыми. Однако, с другой, возник целый спектр правовых и этических проблем, требующих для своего разрешения согласованных усилий значительного числа специалистов в области медицины, права, этики, богословия, психологии и других дисциплин. Более того, эти проблемы не могут считаться разрешенными, если выработанные специалистами решения и рекомендации не получат общественного признания и не будут пользоваться общественным доверием.
Впрочем, то была не первая успешная операция по пересадке органа. Еще в 1954 г. американские хирурги успешно пересадили почку одного человека (донора) другому (реципиенту). Успех этой пересадки был обусловлен тем обстоятельством, что донор и реципиент были однояйцевыми близнецами. Попытки повторить этот успех кончались трагически из-за незнания биологических механизмов, обеспечивающих отторжение чужеродных органов и тканей. Поэтому появление и развитие трансплантологии стало возможным благодаря целому ряду открытий в медицинской науке и технике. Среди них создание аппаратов искусственного кровообращения и вентиляции легких, позволяющих поддерживать в жизнеспособном состоянии органы и ткани потенциального донора, которые можно будут использовать для пересадки.
В конце 50 - начале 60х гг. ученые (в частности, лауреат Нобелевской премии П. Медавар) сумели описать иммунологические механизмы, которые обеспечивают отторжение чужеродных тканей. Дело в том, что организм реципиента обладает системой иммунной защиты, с помощью которой распознаются попавшие в организм чужеродные клетки, содержащие ядра, и включаются механизмы иммунного ответа, направленного на их уничтожение. Исходом такого противостояния может быть как гибель всех чужеродных клеток, а следовательно, и пересаженного органа, так и (в случае, когда чужеродные клетки берут верх над системой иммунной защиты) весьма серьезные, вплоть до летальных, нарушения в организме реципиента.
Зная эти механизмы, ученые научились подбирать таких доноров органов и тканей, биологические параметры организма которых были бы как можно ближе к параметрам организма реципиента. Одновременно был открыт особый класс лекарственных веществ (иммунодепрессантов), способных блокировать реакцию отторжения.
(рис 3.2) Академик Б.В. Петровский (1908-2004)
В Советском Союзе первую успешную пересадку почки от живого донора произвёл в 1965 году академик Б.В. Петровский. В следующем году им же осуществлена удачная пересадка почки от трупа.
К 1 марта 1976 в СССР было создано 15 центров трансплантации почек и осуществлено около 1500 пересадок. Ведущие институты в области трансплантологии в то время – Всесоюзный научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии и Институт трансплантации органов и тканей министерства здравоохранения СССР (Москва).
Самой серьезной проблемой, связанной с трансплантацией органов и тканей, является острая нехватка донорских органов. По данным ВОЗ, в мире проводится ежегодно около 70 тыс. пересадок цельных органов (из них 50 тыс. — почки) и миллионы пересадок тканей. Тем не менее спрос на донорские органы и ткани значительно превышает предложение.
Как правило, больной вынужден долго ждать того момента, когда появится орган, который может быть ему пересажен. Существуют так называемые листы ожидания — попросту говоря, списки очередников. Далеко не каждый попавший в этот лист доживает до пересадки, так что человеческая жизнь, которую современная медицина могла бы спасти, теряется безвозвратно.
По некоторым данным, в России только 30% очередников доживают до трансплантации. Оказаться в очереди ожидающих пересадки, не зная, когда она станет возможной, да и вообще удастся ли до нее дожить, — трудно представить себе более драматичную ситуацию! В мировой практике отнюдь не редки случаи, когда во имя получения донорских органов люди идут даже на преступления.
Принято различать разные виды трансплантации, причем эти различия касаются не только средств и методов пересадки, но и связанных с ней этических проблем. Прежде всего, существуют пересадка органов и тканей от живого донора и пересадка от умершего донора.
При пересадке от живого донора речь идет об изъятии у донора только тех органов или тканей, без которых он в состоянии продолжать полноценную жизнь. Наиболее часто заимствуется почка. Проводятся также операции по пересадки части (доли) печени. Значительно реже пересаживаются доли поджелудочной железы, легкого, фрагменты кишечника. Наименее рискованными для доноров являются операции, в ходе которых у них изымаются возобновляемые ткани, например, кровь или костный мозг. Впрочем, и в этих случаях донор подвергается определенным рискам, неудобствам, болезненным ощущениям. При изъятии почки или части печени риск для донора многократно возрастает. С одной стороны, рискованной является сама операция изъятия органа; с другой — не исключены и такие нежелательные последствия, которые могут проявиться спустя месяцы и даже годы. По сути происходящего, забор органа или его части у донора нарушает основополагающий этический принцип медицины - "не навреди!" Хирург, забирающий почку (или долю печени) у донора, вполне осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь и телесное благополучие значительному риску.
Для минимизации ущерба здоровью донора законодательно гарантируется его бесплатное лечение, в том числе и медикаментозное, в учреждении здравоохранения в связи с проведённой операцией. С этической точки зрения обстоятельством, оправдывающим нарушение принципа "не навреди!", является признаваемое право потенциального донора из чувств сострадания, любви к ближнему и альтруизма пожертвовать для спасения жизни больного один из парных органов (почку) или часть органа (долю печени). Донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруистической) жертвой. В ряде стран (например, в США) описаны случаи альтруистического донорства между людьми, не состоящими в родстве. Друзья, коллеги по работе, представители религиозных общественных организаций типа "Добрых самаритян" нередко предлагают себя в качестве потенциальных доноров с тем, чтобы помочь тяжело больному человеку.
Поэтому в практике трансплантологии действует этическая норма, согласно которой более предпочтительным считается использование для пересадки органов, изымаемых у умершего донора. Заимствование органа у живого донора допустимо только тогда, когда не удается воспользоваться соответствующим органом умершего донора. Учитывая, однако, острейший дефицит донорских органов, пересадка органов от живых доноров отнюдь не редкость. Более того, в тех случаях, когда донор и реципиент находятся в отношениях генетического родства, такая пересадка дает дополнительное преимущество, поскольку уменьшается риск отторжения пересаженного органа. Согласно российскому законодательству, живым донором может быть только человек, находящийся в генетическом родстве с реципиентом. Эта норма не только обеспечивает более высокую вероятность успешной трансплантации, но и перекрывает легальные возможности принуждать донора жертвовать своим органом.
Такое принуждение может осуществляться посредством угроз потенциальному донору или, что бывает значительно чаще, путем выплаты ему определенного вознаграждения. Практически во всем мире коммерческое использование донорских органов и тканей считается преступлением, а превращение части тела человека в товар рассматривается как грубое попрание его человеческого достоинства. Тем не менее специальная международная комиссия, в конце 90-х годов изучавшая этот вопрос, обнаружила распространенность такого донорства среди беднейшего населения ряда стран, в частности, Индии и Бразилии. Несколько лет назад Совет Европы провел расследование незаконного оборота органов (почек) граждан республики Молдова. Молодые люди из Молдовы ездили в Турцию, где за финансовое вознаграждение отдавали свою почку.
Вместе с тем следует отметить, что коммерциализация человеческого тела уже началась, т.к. можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Поэтому, с точки зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы привести реально складывающийся рынок человеческих органов от живых доноров на твёрдую правовую основу.
Целый спектр моральных и юридических проблем возникает в связи с изъятием и пересадкой органов и тканей от умерших доноров. Прежде всего, что значит "умерший донор"? Согласно традиционным критериям, смерть констатируется тогда, когда необратимо прекращают действовать сердце и легкие. Но какой же смысл пересаживать нежизнеспособные органы? А если эти органы жизнеспособны, то можно ли признать человека умершим? Именно эти вопросы, напомним, возникли после того, как К. Барнард осуществил первую пересадку сердца.
По мере развития такой области медицины, как реаниматология, появилась возможность поддерживать жизненные процессы в человеческом организме, в частности, дыхание и кровообращение, тогда, когда деятельность мозга уже необратимо прекратилась.
(рис 3.3) Генри Нольз Бичер (Henry Knowles Beecher, 1904–1976)
В 1968 г. специальный комитет Гарвардского университета под руководством Генри Нольза Бичера опубликовал инструкция о критериях смерти, ставший известным как "гарвардский критерий", в соответствии с которым наступление смерти констатируется именно тогда, когда окончательно прекратилась активность мозга.
Коль скоро такое состояние зафиксировано, можно прекратить усилия по возвращению этого человека к жизни. После того, как наступила полная мозговая смерть (или смерть всего мозга), искусственно поддерживать вегетативные функции в организме можно в течение еще нескольких дней. Принятие этого критерия сделало трансплантацию жизненно важных органов человека морально и юридически возможной.
Медицина обладает достоверным знанием о том, жизнеспособна ли та или иная структура мозга или она необратимо погибла. Однако самое точное объективное знание о гибели тех или иных морфологических структур не решает фундаментальной морально-правовой проблемы: признаёт ли данное общество человека с погибшей корой мозга, погибшим стволом мозга или даже с тотальной гибелью мозговых структур уже умершим или считает ещё живым до тех пор, пока можно поддерживать дыхание и кровообращение?
Как известно в Японии диагноз смерти мозга до последнего времени не признавался обществом в качестве критерия смерти человека. Поэтому пересадки органов от трупов проводились редко. И это происходило не потому, что японская медицина не знала объективных неврологических симптомов этого состояния, но потому, что японцы, основываясь на буддистских воззрениях, не могли считать человека с бьющимся сердцем мёртвым. Это обстоятельство значительно затруднило развитие японских программ по пересадке сердца и печени.
Аналогичной позиции придерживаются некоторые этнические группы (например, американские индейцы), представители иудаизма. В выступлениях ряда богословов Русской Православной Церкви неоднократно высказывалось утверждение, что сердце обладает по православным представлениям особым религиозным смыслом и пока оно бьётся, человек не может считаться умершим. Впрочем, официальная позиция Русской Православной Церкви считает пересадку органов, в том числе и сердца, вполне приемлемой, коль скоро на то было четко выраженное согласие донора или его родственников.
Необходимо также учесть естественные различия в отношении к концепции "смерти мозга", которые имеют или могут иметь место среди отдельных граждан. То обстоятельство, что их личная позиция сформировалась в результате недостаточной информированности, нисколько не снижает их права быть "хозяином" своего тела и требовать получения согласия на любые манипуляции с ним, включая, в определённой степени, и манипуляции после смерти.
Сама по себе констатация смерти мозга — отнюдь не простая процедура; она требует наличия весьма сложного оборудования и квалифицированных специалистов. Впрочем, в тех случаях, когда органы пациента, у которого установлена смерть мозга, предполагается использовать для трансплантации, работа врачей отнюдь не прекращается. Она, однако, приобретает кардинально иной смысл: теперь уже речь идет о сохранении не жизни самого потенциального донора, а жизнеспособности тех органов и тканей, которые будут пересажены.
Таким образом, трансплантология ставит медиков перед сложнейшей в моральном отношении ситуацией. С одной стороны, они должны делать все возможное для спасения жизни пациента; с другой стороны, чем раньше начнутся манипуляции по забору из его тела органов и тканей, тем больше вероятность того, что их пересадка будет успешной.
Для разрешения коллизии между необходимостью как можно дольше бороться за жизнь умирающего и необходимостью как можно скорее получить органы для пересадки принимаются специальные меры. Согласно отечественному закону "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (ст. 9), во-первых, изъятие у трупа органов и тканей для трансплантации возможно только в том случае, "если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов". Недостаточно четкое выполнение этой нормы может иметь тяжелые правовые последствия для трансплантологов, подрывать доверие к ним со стороны общественности. Необходимо также, чтобы и общественность была информирована о понятии смерти как смерти мозга. И в этом огромное значение может иметь работа журналистов.
Во-вторых, при установлении диагноза смерти "в случае предполагаемого использования умершего в качестве донора запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею". Закон, таким образом, обращает специальное внимание на наличие конфликта интересов между реаниматологами и трансплантологами.
Немало споров возникает и относительно того, как должно устанавливаться согласие потенциального донора либо его родственников на изъятие органов для пересадки. В разных странах существуют разные системы установления согласия. Одна из них основывается на так называемой презумпции несогласия. В этом случае необходимым условием для использования органов умершего считается явно выраженное предварительное согласие человека на то, чтобы после смерти его органы и ткани могли бы использоваться для трансплантации. Такое согласие фиксируется либо в водительском удостоверении человека, либо в специальном документе — карточке донора. Кроме того, соответствующее разрешение можно получить от родственников умершего.
Во втором случае решения об изъятии органов умершего опираются на презумпцию согласия. Если человек в явной форме не возражал против посмертного изъятия его органов и если, далее, таких возражений не высказывают его родственники, то эти условия принимаются в качестве основания для того, чтобы считать человека и его родственников согласными на донорство органов.
Именно такая норма действует в отечественном законодательстве. В целом, как показывает опыт, в странах, где принята презумпция согласия, получение донорских органов облегчено по сравнению со странами, опирающимся на презумпцию несогласия. Недостаток же системы, базирующейся на презумпции согласия, заключается в том, что люди, неосведомленные о существовании такой нормы, автоматически попадают в разряд согласных. Чтобы избежать этого, в некоторых странах отказ выступать в качестве донора фиксируется в особом документе — "карточке недонора", которую человек должен постоянно иметь при себе. Иногда создаются банки, хранящие информацию о людях, которые по тем или иным причинам не готовы после смерти стать донорами. В России подобные механизмы не предусмотрены.
Неопределенность возникающей в связи с этим ситуации состоит в следующем. С одной стороны, поскольку законодательство не обязывает медиков устанавливать контакт с родственниками умершего и выяснять их мнение относительно изъятия органов (хотя закон и наделяет их таким правом), родственникам зачастую бывает невозможно принять участие в решение вопроса. С другой стороны, и сами медики оказываются в уязвимом положении: ведь родственники, узнавшие об изъятии органов умершего уже после того, как оно произошло, вполне могут обратиться в суд. Из-за незащищенности медиков они зачастую не склонны заниматься достаточно сложными процедурами, необходимыми для изъятия органов, рассуждая примерно так: зачем брать какие-то дополнительные обязанности, если можно навлечь на себя серьезные неприятности?
В сфере трансплантологии сталкиваются различные, нередко прямо противоположные интересы. Неудивительно поэтому, что вокруг нее часто вспыхивают острейшие скандалы, которые охотно подхватываются, а иногда даже и возбуждаются средствами массовой информации. Как свидетельствует мировая практика, во избежание таких скандалов или, по крайней мере, минимизации их разрушительных последствий необходимо, помимо наличия четкой законодательной базы, осуществление государством специальной политики. Такая политика должна, во-первых, защищать права и человеческое достоинство доноров, а во-вторых, способствовать более широкому применению трансплантологии для спасения жизней как можно большего числа пациентов.
Одна из важнейших составляющих такой политики — планомерная просветительская работа, проводить которую необходимо как среди медиков, так и среди населения в целом. Главные задачи этой работы — борьба с бытующими в обществе (и зачастую поддерживаемыми СМИ) мифами о якобы тотальной криминализованности всей трансплантологической практики, а также поддержка донорства как в высшей степени альтруистической, благородной миссии. Кстати, слово донор и означает "даритель".
Человек должен твердо знать, что в критической ситуации врачи будут делать все возможное для спасения его жизни и в то же время в случае его смерти он будет бескорыстным дарителем своих органов и тканей. Второй важной составляющей государственной политики поддержки трансплантологии является обеспечение прозрачности и справедливости в том, что касается распределения донорских органов, и вместе с тем поиск альтернативных источников донорского материала. Здесь можно выделить три направления: разработка искусственных органов — сердца, почки, легких и т.п.; ксенотрансплантация — пересадка человеку органов, изымаемых у животного; и "выращивание" необходимых пациенту органов или тканей с помощью технологий на основе стволовых клеток. Несмотря на определенные успехи, все три направления являются сугубо экспериментальными. Поэтому к ним необходимо применять те же этические и юридические нормы, которые действуют во всей сфере исследований и экспериментов на человеке. При этом пересадка органов от животных имеет особенности в связи с их особым моральным статусом.
Ксенотрансплантацией называют пересадку органов и тканей от одного вида животных другому, в частности, от животных человеку. Попытки переливать кровь от животных человеку и пересаживать органы имеют давнюю историю. Однако только с появлением циклоспорина, подавляющего реакции отторжения трансплантатов и прогрессом в области генетической инженерии, который сулит преобразовать геном животных-доноров для обеспечения гистосовместимости, возникли реальные коммерческие проекты в области ксенотрансплантологии.
Наиболее генетически близкими человеку являются приматы. Однако именно вследствие их эволюционной близости человеку и сходств в эмоциональных реакциях и поведении их использование в качестве доноров органов вызывает наибольшие возражения защитников прав животных. Следуют также иметь в виду, что приматы практически не употребляются человеком в пищу. Их преднамеренное убийство (для забора жизненно важных органов) не санкционировано устойчивой традицией так, как это имеет место в отношении домашних животных.
Поэтому исследователи предпочитают создавать универсальных доноров органов для человека на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко человеческому. Сторонники программ ксенотрансплантации подчёркивают, что умерщвление свиней для этих целей не противоречит сложившимся традиционным стандартам. Более того, условия содержания и умерщвления (эвтаназия) этих животных в специализированных медицинских биотехнологических лабораториях значительно более "гуманны", чем содержание на ферме и забой на скотобойне. Этим обстоятельством снимается ряд серьёзных возражений со стороны защитников прав животных.
Если не считать серьёзных технологических трудностей, к примеру, связанных с феноменом "сверхострого отторжения" инородных тканей, наблюдающегося при пересадках органов от животных, принадлежащих к другим биологическим видам, то одной из основных моральных проблем ксенотрансплантологии оказывается проблема "оправданного риска". Дело в том, что пересаживая человеку органы, к примеру, свиньи, мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций, как наблюдающихся, так и не наблюдающихся в обычных условиях у человека. Последние особенно опасны, так как в человеческом организме нет эволюционно отработанных защитных механизмов для борьбы с ними.
При этом ряд вирусов (обычно речь идёт о ретровирусах), безвредных для свиней, попав в необычные условия организма человека, могут стать источником тяжелейших заболеваний. Не исключено, что СПИД возник вследствие попадания вируса иммунодефицита обезьян в человеческий организм. Аналогичным образом человек может "обогатить" себя новыми неизвестными возбудителями инфекций при пересадки органов и тканей от животных. Если учтём, что пересадка включает использование циклоспорина, подавляющего иммунологические реакции организма реципиента, то опасность заражения резко возрастает.
Следует также отметить, что пока не изучены весьма вероятные психопатологические реакции реципиентов ксенотрансплантаций на замену части их тела за счёт частей тела свиньи. Однако, несмотря на эти проблемы, поскольку вложены уже значительные финансовые средства в создание компаний по производству свиней-доноров, то следует ожидать давления вложенных средств на принятие законодательными органами соответствующих разрешительных решений. Необходимо самое широкое общественное обсуждение проблемы с привлечением незаинтересованных экспертов с тем, чтобы максимально объективно и ответственно решить, насколько выгоды от ксенотрансплантологии будут превышать возможный риск и для пациентов, и для человеческой популяции в целом из-за разрушения столь важного для выживания любого биологического вида иммунологического барьера, отделяющего его от других видов.
В Советском Союзе пересадки органов регулировались административно приказами Министерства Здравоохранения СССР. Этот тип регулирования полностью соответствовал существовавшей системе государственного управления. После расформирования Союза возник правовой вакуум. Правомочность деятельности трансплантологов, особенно в ситуациях, касающихся забора органов для пересадки от пациентов с диагнозом мозговой смерти, была поставлена под сомнение в ряде выступлений средств массовой информации.
Принятый в 1992 году Верховным Советом "Закон РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека" явился важным шагом на пути формирования правовых основ трансплантологической практики. В частности, законодательно утверждался критерий мозговой смерти и врачам делегировалось право забора органов для трансплантации от лиц, находящихся в этом состоянии. Закон также установил правило презумпции согласия потенциальных доноров и их родственников, что в целом соответствует правовым нормам большинства европейских стран. Был введён запрет на куплю-продажу органов для трансплантации.
Вместе с тем закон регламентирует лишь самые общие правила взаимоотношения врачей, реципиентов, доноров и их родственников в рамках трансплантологической деятельности. Остаётся значительное число проблемных ситуаций, которые требуют более тонкой и детальной этической квалификации и регуляции.
Пациентка Н. 15 лет страдает тяжелой формой хронического нефрита Прогноз консервативной терапии неблагоприятен. Показана трансплантация почки. Родители пациентки прошли обследование на предмет установления наиболее оптимального потенциального донора. Им оказался отец девочки. Однако последний обратился к врачам с просьбой сообщить родственникам о том, что его почка также не подходит для пересадки дочери по медицинским параметрам (т.е. из-за биологической несовместимости).
Для получения официальных документов о завершении программы дополнительного профессионального образования (удостоверения о повышении квалификации, дипломов о профессиональной переподготовке и MBA) необходимо предоставить:
Внимание! Вы можете не заказывать доставку бумажной версии официального документы, а скачать его в электронном виде и распечатать самостоятельно. Информация о выданном документе в течение 1 месяца загружается в Федеральную информационную систему «Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении» - ФИС ФРДО.
Доступ на новый сайт осуществляется с использованием адреса электронной почты, который был указан вами при регистрации на "старом". Мы постарались перенести все ваши данные с прежнего ресурса, однако не исключена вероятность потери части информации.
При возникновении проблемы со входом, воспользуйтесь функцией сброса пароля
Если вы обнаружите несоответствия, пожалуйста, сообщите нам.