Колоректальный рак: этиология, патогенез, терапия

Злокачественные опухоли толстой кишки занимают третье место по распространенности среди онкологических заболеваний взрослого населения планеты, а в структуре онкологической смертности колоректальный рак (КРР) вышел на второе место. Своевременная диагностика ранних форм КРР является приоритетным направлением в современной онкологии.

Определение и классификация

Злокачественные опухоли толстой кишки – новообразования, субстратом которых являются эпителиальные клетки органа. Во многом особенности клинического течения заболевания, характер метастазирования, выбор диагностических мероприятий и врачебной тактики зависят от локализации первичного очага (нередко их бывает несколько). В большинстве случаев опухоль развивается в одной или сразу нескольких анатомических областях:

• правых отделах ободочной кишки (слепая, восходящая и поперечная ободочная кишка, печеночный изгиб);
• левых отделах ободочной кишки (сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, селезеночный изгиб);
• прямая кишка (нижне-, средне-, верхнеампулярный отделы) [2-пункт 2.1.4, 6-пункт 1.1].

По гистологическому строению КРР в 90% случаев относится к аденокарциноме различной степени злокачественности [6-стр 9]. Высокодифференцируемые варианты (G1) отличаются благоприятным течением и прогнозом, в то время как недифференцируемые опухоли быстро прогрессируют и приводят к осложнениям.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев КРР развивается на фоне уже имеющихся патологических изменений в слизистой оболочке органа. Особенно высок риск появления злокачественных клеток в этой области у лиц, страдающих аденоматозом толстой кишки, Mut-YH-ассоциированным полипозом, синдромом Линча и хроническими заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит и др.) [1-пункт 1.2, 6-пункт 1.2].

Традиционно выделяют немодифицируемые и модифицируемые факторы риска развития КРР. К немодифицируемым факторам риска относят пол (вероятность развития КРР выше у мужчин), возраст, этническую принадлежность, наследственные предпосылки и высокий рост (у больных с акромегалией риск развития злокачественной опухоли в толстой кишке в 2.5 раза выше, чем в общей популяции). Немаловажную роль в определении риска развития КРР играет географическая зона, в которой проживает человек, и его социально-экономический статус: в развитых странах (США, Канада и Япония) КРР встречается чаще, чем в экономически менее развитых государствах.

Среди модифицируемых факторов риска развития КРР выделяют:

• неправильное питание, с избыточным потреблением красного мяса, животных жиров, сахара и недостаточным поступлением микро- и макроэлементов (селен и кальций) и витаминов (напр., витамины группы В, витамин D3);
• низкое потребление пищевых волокон;
• дисбактериоз, нарушение микрофлоры кишечника;
• избыточная масса тела;
• малоподвижный образ жизни;
• сахарный диабет;
• курение и злоупотребление алкоголем;
• нестабильный стул (диарея, запоры).

Дополнительно, развитию КРР способствуют холецистэктомия (удаление желчного пузыря), лучевая терапия в области таза и длительное систематическое воздействие канцерогенов (токсичные химические соединения, инфекционные агенты, фармацевтические средства и др.). Нередко “пусковым механизмом” в развитии новообразований становятся стресс или тяжелая болезнь и развивающийся на их фоне иммунодефицит [2,3,6].

Симптомы и стадии развития колоректального рака

1. астенический синдром (слабость, общее недомогание, потеря массы тела, анемия и др.);
2. систематическое беспричинное повышение температуры тела, чаще до субфебрильных значений;
3. ощущение новообразования и/или наличие определяемой при пальпации опухоли в правой половине живота.

Такие образования, как правило, характеризуются медленным ростом и длительно “не заявляют о себе”. Кишечная непроходимость при поражении правых отделов толстой кишки развивается редко и лишь в терминальной стадии заболевания, когда опухоль достигает больших размеров.

Для рака левой половины ободочной кишки типичной считается другая триада симптомов:

1. нарушение работы кишечника, диспепсические явления (запоры или диарея, дискомфорт и боли в животе, тенезмы и др.);
2. выделения из заднего прохода различного характера (слизистые, гнойные, кровянистые);
3. хроническая или острая кишечная непроходимость.

Нередко пациент узнает о своем диагнозе только при экстренной госпитализации в хирургическое отделение. При острой кишечной непроходимости у больного появляются интенсивные схваткообразные боли в животе, повторяющиеся каждые 10-15 минут.

Для рака прямой кишки и анального канала характерна яркая клиническая картина. Наиболее частым проявлением болезни являются патологические выделения из заднего прохода. У 75-90% больных отмечается наличие крови в кале. Часто акт дефекации сопровождается болезненными ощущениями. В запущенных случаях боль в прямой кишке приобретает постоянный характер.

Другими типичными симптомами при поражении дистальных отделов кишечника являются: ощущение неполного опорожнения, тенезмы (ложные позывы) до 15-20 раз в сутки, запоры, диарея или их чередование. На прогрессирующих стадиях заболевания развивается астенический сидром: отмечается резкое похудение, раздражительность, изменение цвета кожи. Из-за интоксикации и анемии в результате хронического кишечного кровотечения больной постоянно чувствует общее недомогание и слабость.

Нередко опухоль метастазирует в соседние органы (мочевой пузырь, матку и т.д.) и анатомические структуры (нервы, кровеносные и лимфатические сосуды). В запущенных случаях могут образовываться свищи и развиваться перитонит [7-стр.3-4].

Диагностика

Отказ пациента или наличие противопоказаний к проведению эндоскопического обследования с прицельной биопсией являются одними из главных препятствий к своевременной диагностике КРР. В некоторых случаях однократное проведение колоноскопии не позволяет получить достоверную морфологическую оценку, поэтому больному назначается повторное обследование.

К стандартам диагностики КРР относятся:

• врачебный опрос, сбор анамнеза, осмотр пациента, в том числе ректальное пальцевое исследование;
• лабораторные тесты (общий и биохимический анализы крови, анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма, оценка опухолевых маркеров, напр., ракового антигена СА19-9 и ракового эмбрионального антигена);
• эндоскопическое исследование (согласно клиническим рекомендациям, самым точным методом обследования считается тотальная колоноскопия с забором материала с 3-5 разных участков; при невозможности выполнения показаны рентгенологическое исследование кишечника (ирригоскопия) или КТ-колонография);
• КТ-колонография или рентгенография кишечника;
• генетическое тестирование (определение мутаций в некоторых генах);
• поиск отдаленных очагов болезни (КТ легких, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ лимфатических узлов, остеосцинтиграфия, МРТ органов малого таза с контрастом и др.).

Диагностика новообразований прямой кишки, как правило, не составляет труда. Пальцевое исследование и ректоскопия с биопсией практически в 100% случаев позволяют точно установить диагноз [1,6-ункт 2].

Лечение

Выбор лечебной тактики определяет врачебная комиссия, которую составляют хирурги-онкологи, химиотерапевты и радиологи. Приоритетным способом лечения КРР является операция. Хирургическое лечение может носить радикальный или паллиативный характер. В последнем случае, оперативное вмешательство позволяет снизить риск развития осложнений и/или улучшить самочувствие пациента.  

При 0-I стадиях возможно только проведение органосохранных операций. При прогрессировании патологии хирургическое вмешательство дополняют назначением лекарственной (таргетные и химиопрепараты) и/или лучевой терапии. Радикальное лечение часто выполняется в два этапа: удаление новообразования и выведение колостомы, затем – восстановление целостности кишечной трубки [1,6-пункт 3].

Прогноз и профилактика

Здоровый образ жизни и диета, богатая пищевыми волокнами, составляют основу профилактики КРР. Лица, входящие в группу риска (семейный аденоматоз толстой кишки, полипоз кишечника, хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта), должны регулярно посещать доктора и проходить контрольные обследования. Для снижения риска рецидива (развивается у 15-20% больных) пациентам, прошедшим лечение, рекомендуется динамическое наблюдение.

Раннее выявление и проведение радикального лечения КРР – ключевые факторы благоприятного прогноза: пятилетняя выживаемость больных при своевременном назначении терапии достигает 80%. При III-IV стадиях развития злокачественного процесса у пациентов развиваются серьезные осложнения, ухудшается самочувствие и снижается качество жизни [5].

Список литературы

1. Клинические рекомендации Минздрава России: Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, 2018 год
2. Лебедева Л.Н. и др. Эпидемиология рака ободочной кишки (обзор литературы, 2016; стр.1-40
3. Прудникова Я.И. и др. Колоректальный рак: факторы риска и протекции // "Эксперементальная и клиническая гастроэнетрология", 2017; 145(9), стр.1-10
4. Сидорова А.Н. и др. Современная тактика в диагностике и лечении раннего рака толстой кишки (обзор литературы) // Ученые записки СПбМГУ им. академика И.П. Павлова, 2020; стр. 1-10
5. Денисенко В.Л., Гаин Ю.М. Осложнения колоректального рака: проблемы и перспективы // Новости хирургии, 2011; 19/(1), стр.1-9
6. Клинические рекомендации Минздрава России: Рак прямой кишки, 2020 год
7. Кляритская И.Л., Курченко М.Г. Колоректальный рак // Крымский терапевтический журнал, 2005; 2, стр. 15-20