Один из ведущих американских биоэтиков, врач с мировым именем А. Р. Джонсен (A. R. Jonsen) назвал днём рождения биоэтики 9 ноября 1962 года. В этот день в журнале "Лайф" была опубликована статья журналистки Шэйны Александер (Shana Alexander) "Они решают, кому жить, кому умирать: чудо медицины налагает моральное бремя на маленький комитет". Тогда в клинике города Сиэтл (штат Вашингтон, США) врач Белдинг Скрибнер (Belding Scribner) стал первым в мире регулярно применять эффективно работающий аппарат "искусственная почка".
(рис 1.1)
Биоэтика представляет собой сложный феномен современной культуры, возникший в конце 60-х — начале 70-х годов прошлого столетия в США. Термин "биоэтика" вошел в широкий научный оборот после публикации в 1970 г книги американского онколога Ван Ренсселер Поттер "Биоэтика – мост в будущее". Он призвал объединить усилия представителей гуманитарных наук и естествоиспытателей (прежде всего биологов и врачей) для того, чтобы обеспечить достойные условия жизни людей. По Поттеру, "наука выживания должна быть не просто наукой, а новой мудростью, которая объединила бы два наиболее важных и крайне необходимых элемента — биологическое знание и общечеловеческие ценности. Исходя из этого, я предлагаю для ее обозначения термин – биоэтика".
Метод хронического гемодиализа, осуществляемый с помощью этого аппарата, позволял значительно продлевать жизнь больных с почечной недостаточностью. Поскольку число аппаратов было ограничено, то со всей остротой встала проблема выбора: кому из пациентов дать доступ к спасительному прибору, а кому – нет, кому предоставить шанс выжить, а кому в этом шансе отказать. Скрибнер и его коллеги были активистами борьбы против расовой и гендерной дискриминации. Поэтому они решили, что успехи биомедицины не должны стать основанием для новой формы дискриминации людей, теперь уже в отношении доступа к медицинской помощи. Был поставлен вопрос о том, как защитить право пациентов на справедливое распределение дефицитного ресурса, спасающего жизнь.
Для честного, непредвзятого принятия решений в такой экстремальной ситуации Скрибнер предложил создать особую гражданскую структуру. Так в Сиэтле появился первый в мировой практике этический комитет. Комитет включал семь граждан Сиэтла, среди которых кроме врачей были юрист, священник, философ, специализирующийся в области этики. Ш. Александер описала работу этого комитета, горячие дискуссии между его участниками, пытавшимися найти некоторый общий подход к обсуждаемым проблемам. Предоставить ли аппарат ветерану войны или молодому юноше, ещё никак не проявившему себя, местному конгрессмену или домохозяйке, многодетной матери? Как отметил А. Джонсен, создатели первого этического комитета совершили судьбоносное для последующего развития биоэтики открытие – острейшие этические проблемы, рождающиеся в медицинской науке и практике, не могут решаться одними только врачами. Стала очевидной необходимость их сотрудничества с представителями гуманитарных профессий и общественностью. Важнейшим и незаменимым посредником подобного рода сотрудничества являются СМИ.
Публикация Ш. Александер вызвала острую дискуссию в прессе, тем самым было привлечено внимание к одной из новых специфических моральных проблем, возникающих в ходе прогресса биологии и медицины. На гребне общественного интереса, обусловленного этими дискуссиями, появились первые научные публикации в области биоэтики, а через несколько лет (в начале 70х годов) возникли первые исследовательские центры и началось преподавание биоэтики в медицинских школах.
Следует отметить значительное влияние на возникновение и развитие биоэтики идеологии экологического движения, обращающей внимание на угрозы научно-технического прогресса для биологического благополучия человека и выживания человечества в целом. Специфика биоэтики в том, что она опознаёт эти угрозы на уровне не биологических отношений, но фундаментальных моральных оснований. На уровне прав человека.
Основная задача биоэтики — способствовать выявлению, междисциплинарному обсуждению и выработке социально согласованных решений по сложнейшим моральным проблемам, которые лавинообразно порождает прогресс биомедицинской науки и практики. Можно ли клонировать человека? Допустимы ли попытки создания генетическими методами новой "породы" людей, которые будут обладать высокими физическими и интеллектуальными качествами? Нужно ли спрашивать разрешения у родственников умершего при заборе его органов для пересадки другим людям? Можно ли и нужно ли говорить пациенту правду о неизлечимом заболевании? Является ли эвтаназия преступлением или актом милосердия? Биоэтика призвана способствовать поиску морально обоснованных и социально приемлемых решений этих и подобных им вопросов, которые встают перед человеком и человечеством практически ежедневно.
Однако вполне справедливо задаться вопросом: зачем понадобилось создавать биоэтику, ведь на протяжении веков медицина и наука самостоятельно решали такого рода проблемы? В самом деле, все знают, к примеру, о клятве Гиппократа, которая много столетий является фундаментом профессиональной этики врачей.
Основное отличие биоэтики от традиционной, гиппократовской этики — в том, что последняя носит сугубо корпоративный характер. Она рассматривает врача в качестве единственного морального субъекта, воздействующего на пациента, который пассивен (собственно, само латинское слово "пациент" и обозначает того, кто пассивно претерпевает страдание) и не принимает участия в выработке жизненно важных для него решений. Биоэтика же исходит из идеи "активного пациента", который, будучи моральным субъектом, вступает в сложные диалогические (а подчас и конкурентные) отношения с другими субъектами — врачами и учеными.
Традиционные ценности милосердия, благотворительности, заботливого отношения к пациенту и непричинения ему вреда, нравственной ответственности медиков нисколько не отменяются и не умаляются. Просто в нынешней социальной и культурной ситуации они получают новое значение и новое звучание. Значительно больше внимания уделяется моральной ценности индивида как уникальной и неповторимой личности. В центре морального сознания оказывается идея автономии человека, его неотчуждаемое право (закрепляемое международным и национальным законодательством) самостоятельно принимать наиболее важные решения, касающиеся его собственной жизни.
Отметим также, что если врачи или биологи как эксперты обладают наиболее достоверным знанием, к примеру, о том, как технически клонировать человека, то вопрос о моральной или правовой допустимости подобных действий находится вне их профессиональной компетенции. Именно поэтому биоэтику развивают представители целого ряда дисциплин: врачи, биологи, философы, богословы, психологи, социологи, юристы, политики и многие другие. В этом смысле биоэтика представляет собой междисциплинарный феномен. Проблемы, порождаемые прогрессом биологии и медицины, столь трудны и многообразны, что для их решения необходимы совместные усилия людей, обладающих разными видами знания и опыта.
И еще одна важная особенность биоэтики. История показывает, насколько опасно пытаться навязать обществу одну на всех систему идеологических, национальных, религиозных или иных ценностей. Все мы различаемся по своим ценностным предпочтениям, но, в то же время, мы все граждане одного общества. Необходимо, несмотря на все различия и, более того, в полной мере уважая их, формировать навыки совместной жизни, в которой каждый вправе быть отличным от других.
Поэтому биоэтика не просто изучает моральные проблемы, порождаемые научно-техническим прогрессом, но и участвует в формировании новых политических институтов, характерных для плюралистического общества. Особую роль в этом играют этические комитеты. Это — социальный институт, который представляет собой многоуровневую сеть общественных, государственных и международных организаций. Этические комитеты существуют при научно- исследовательских учреждениях и больницах, профессиональных объединениях (врачебных, сестринских, фармацевтических), государственных органах (парламентах, президентских администрациях), международных организациях (ЮНЕСКО, ВОЗ, Совет Европы и др.). Важную роль в деятельности этих комитетов играют представители общественности, связанные с мощными правозащитными движениями. Роль общественности в развитии биоэтики отражена во многих международных и национальных законодательных актах.
"Стороны должны позаботиться о том, чтобы фундаментальные проблемы, связанные с прогрессом в области биологии и медицины (в особенности социально-экономические, этические и юридические аспекты) были подвергнуты широкому общественному обсуждению и стали предметом надлежащих консультаций..." (Конвенция Совета Европы "О защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине", статья 28).
Кроме того, биоэтические идеи развиваются и социально реализуются в рамках различных общественных организаций и движений. Достаточно упомянуть независимые врачебные ассоциации, организации защиты прав пациентов, прав животных, сторонников и противников права на аборт и т.д.
Таким образом, биоэтика – это междисциплинарная область знания, академическая дисциплина и социальный институт, которые возникли как ответ на сложнейшие антропологические и этические проблемы, порождаемые бурным прогрессом биомедицинской науки и практики.
Страдание, которое переживает любое живое существо, вызывает во всяком нормальном человеке чувство сострадания, желание помочь, принести облегчение страждущему. Сострадание — это отклик на зов о помощи, который составляет особого рода призвание или моральное основание двух профессий — ветеринарной и врачебной. Если это чувство у врача не развито или притупилось с годами, то говорить о его моральных качествах сложно. Далеко не случайно сострадание (а также очень близкое по значению милосердие) считается с самых древних времен главной врачебной добродетелью.
Помня об этом важном обстоятельстве, нельзя забывать и об ином — страдание человека и страдание животного неравнозначны. Поэтому и отношение врачей и ветеринаров к страдающим существам должно быть разным. Данное обстоятельство фиксируется в фундаментальном требовании биоэтики — необходимости относиться к пациенту как к личности. Что это значит?
Слово "личность" имеет много смыслов. В биоэтике его смысл раскрывается в системе принципов и правил, которые обычно используются для прояснения возникающих ситуаций и подготовки решений. В этих принципах и правилах выражен моральный минимум отношения к пациенту как к личности, включающий перечень вопросов, которые необходимо задать себе и обсудить с партнерами и оппонентами для того, чтобы, придя к согласию, получить морально приемлемое решение.
Некоторые авторы выделяют четыре основных принципа биоэтики: принцип уважения человеческого достоинства, принцип "твори добро и не причиняй зла!", принцип признания автономии личности и принцип справедливости. Кроме того, в биоэтике пользуются и правилами, такими, как правило правдивости, конфиденциальности, неприкосновенности частной жизни и добровольного информированного согласия. В совокупности они образуют этические "координаты", описывающие отношение к пациенту как к личности.
Принцип уважения человеческого достоинства. В окружающем нас мире присутствует два разных по своему статусу класса существ: подобные нам, или "люди", и не подобные нам одушевленные существа (животные) и неодушевленные предметы (вещи). К животным и неодушевленным предметам человек может относиться как к средству для достижения своих целей, удовлетворения своих потребностей.
Для большинства людей морально приемлемо убивать животных, употреблять их мясо в пищу, использовать мех и шкуры для производства одежды. Человек принципиально исключен из круга подобных объектов древнейшими запретами (такими, как запрет каннибализма) и моральными заповедями (например, заповедью "не убий!"). Он достоин особого отношения в сравнении с любыми другими живыми существами (не говоря уже о неживых предметах). Его достоинство необсуждаемо. Оно не зависит от расы, пола, уровня развития, физического или социального состояния, в котором человек находится, черт характера, пороков, заслуг и т.д.
Каждый человек уже в силу того, что он рожден человеком, является, как иногда говорят, членом морального сообщества, или моральным субъектом. Если человек по состоянию здоровья или по возрасту не может в полной мере отвечать своему высокому статусу, его достоинство обязаны защищать другие — опекуны (например, родители) или общество, представляемое общественными организациями и государством.
Именно этот факт применительно к ситуациям в современной биомедицине и выражает принцип уважения человеческого достоинства. Отметим некоторые наиболее важные проблемы, возникающие в связи с реализацией этого принципа.
В основе медицины лежит чувство сострадания к заболевшему человеку, солидарность людей перед лицом страдания и их готовность оказать друг другу помощь. Однако на протяжении веков такая солидарность была ограничена сословными рамками. Она не распространялась на рабов, крепостных крестьян, представителей других ("неполноценных", с европейской точки зрения) рас, преступников, военнопленных. Лишь в ХХ веке формируется идея универсального права каждого человека на доступную медицинскую помощь, но оно слишком часто только декларируется, а по сути нарушается и в нашей стране, и в других странах. Морально несостоятельна политика, фактически (а не декларативно) ограничивающая сферу оказания медицинской помощи кругом тех людей, которые за нее могут заплатить. Принцип уважения человеческого достоинства позволяет дать моральную оценку программам в области здравоохранения, определяет основные ориентиры их разработки и реализации.
Унижением человеческого достоинства является также проведение экспериментов на людях без их согласия. Международное право и Конституция Российской Федерации категорически запрещают подобное отношение. Статья 21 Конституции гласит:
Важно обратить внимание, что конституционная норма приравнивает недобровольное экспериментирование к пыткам и другим формам насилия.
Принцип "твори добро и не причиняй зла!" кажется самоочевидным. Разве не будет морально оправданным требовать от любого человека в каждом случае стремиться к благу и не творить зла? Однако за этой очевидностью скрываются весьма сложные проблемы, когда речь заходит о ситуациях, возникающих в современной биомедицине. Оказывается, понятия "благо" или "зло" могут иметь разное содержание в зависимости от того, о чьем благе или зле идет речь, с чьей точки зрения они оцениваются и, наконец, от специфических черт конкретного заболевания.
Начнем с первого аспекта и зададим простой вопрос — о чьем благе должен заботиться врач, исполняя свой профессиональный долг? Естественно, врач должен заботиться о благе пациента. Перед ним больной человек, и врач должен оказать ему помощь. Но кроме блага больного врач должен заботиться еще и о благе общества: бороться с распространением эпидемий, поддерживать санитарное благополучие и т.д. Врач должен думать и о благе науки, ведь без научного знания невозможен прогресс современной медицины.
Между выделенными видами блага могут быть серьезные противоречия. Так, во имя блага науки длительное время считалось правомерным жертвовать благом отдельных пациентов. Во время вспышек социально опасных заболеваний (оспы, чумы, холеры и др.) вполне допустимы ограничения личных свобод граждан в связи с проведением карантинных мероприятий. В данном случае благо общества оправданно превалирует над благом отдельного человека. В случае менее опасных заболеваний установить приоритет сложнее.
В советском здравоохранении общее благо зачастую ставилось выше личного блага отдельного пациента. В современной медицине наблюдается обратная тенденция. Даже угроза распространения столь опасного заболевания, как СПИД, не лишает автоматически ВИЧ-инфицированного пациента гражданских прав и личных свобод. Нормой, к примеру, является анонимная диагностика носительства вируса иммунодефицита человека.
Аналогично обстоит дело и с реализацией требования не причинять вреда. С древних времен в медицине существует принцип: Primum non nocere! (прежде всего — не навреди!). Когда необходимо применять этот принцип? Разумеется, следует избегать вреда, вызванного бездействием того, кто должен оказать помощь, его непрофессионализмом, злым умыслом или случайными ошибками. Так мы можем говорить и о действиях пожарника, милиционера и многих других.
В медицине же, помимо перечисленных выше, есть и свой особый источник возможного вреда. Любое лечение неслучайно называется медицинским "вмешательством" в деятельность человеческого организма. Поэтому всегда существует риск того, что вмешиваясь в жизнедеятельность организма с целью нормализации его функций, врач может нанести существенный вред, нередко сопоставимый с тем благом, которого возможно достичь. Принимая решение о проведении лечебной, диагностической или профилактической процедуры, врач вынужден постоянно взвешивать выгоды и риски, связанные с конкретным вмешательством. В случае, если есть альтернативные методы оказания помощи, необходимо избирать те, которые несут меньший риск и более соответствуют интересам пациента.
При этом в оценке возможного вреда и в принятии на этой основе решения о том или ином медицинском вмешательстве все большую роль начинает играть пациент. Ведь это его здоровьем, а иногда и жизнью, вынужден рисковать врач для достижения той или иной благой цели. Неслучайно законодательство закрепляет за врачом обязанность получения согласия у пациента на проведение любого медицинского вмешательства.
Принцип уважения автономии личности по сути дела конкретизирует качественно новую роль, которую начинают играть пациенты в современной медицине. Человек признается "автономной личностью" в том случае, если он действует свободно на основе рационального понимания собственного блага. Традиционный медицинский патернализм предписывал врачу принимать решения и действовать самостоятельно, игнорируя "невежественное" мнение пациента о том, в чем заключается его благо. Тем самым врач лишал пациента возможности быть личностью, "хозяином" собственного тела, "автором" собственной биографии. Подобное отношение унижает достоинство человека, ставит его в подчиненное положение, а нередко и несет в себе угрозу его жизненно важным интересам.
Последнее особенно актуально в коммерчески ориентированном здравоохранении, когда любое медицинское назначение (лекарственного средства, диагностического теста, лечебной процедуры) оказывается формой продажи медицинской услуги. "Покупатель" должен иметь возможность выбирать "товар". Поэтому он должен понимать, что, собственно, ему нужно в данной ситуации (в чем заключено его благо), и иметь возможность самостоятельно выбрать нужную из предлагаемого спектра услуг. Иными словами, он должен быть признан автономной личностью. Ситуация в коммерческой медицине — лишь частный (хотя и очень показательный) случай, демонстрирующий, насколько важно признание автономии личности.
На каком основании может строиться самостоятельный рациональный выбор пациента, если в понимании биологических основ своей болезни он всецело зависит от врачей, которые, ко всему прочему, могут быть не согласны друг с другом? Дело в том, что лечение — это не только вмешательство в организм страдающего человека, но и часть жизни (эпизод биографии) как врача, так и пациента, причем их общая часть, которую они проживают, взаимодействуя друг с другом. Поэтому пациент может вполне рационально доверять или не доверять экспертному суждению врача, основываясь на своем предшествующем опыте общения с ним. Именно на этом основывается его право выбирать врача, закрепленное законодательством.
Если личного опыта общения с конкретным врачом или медицинским центром нет, то его можно получить от других пациентов. Это происходит через простое общение пациентов, оказавшихся в одной палате или одной очереди на прием к врачу. Подобного рода информацию можно получить в многочисленных организациях, защищающих права больных определенными заболеваниями. В этих организациях, основанных на принципах взаимопомощи, можно получить сведения, которые помогут сделать выбор пациента более рациональным. Новым, все более важным источником информации является Интернет. Через Интернет люди обмениваются мнениями о качестве обслуживания в различных медицинских учреждениях (и даже о качестве работы конкретных врачей), расценках за те или иные виды услуг, обстановке в палатах и т.д.
Иными словами, в условиях многовариантности методов лечения и неоднозначности экспертных заключений рациональный самостоятельный выбор пациентом своего блага строится на его критической способности оценивать различные источники информации, отличать достоверное мнение от рекламы и саморекламы. В этом выборе пациент и реализует себя как автономную личность.
Принцип справедливости. Описанное нами в начале этой темы событие – создание первого этического комитета - непосредственно связано с новым подходом к осмыслению и практическому решению острейшей проблемы справедливого распределения дефицитных медицинских ресурсов. Подобного рода проблемы пронизывают, можно сказать, все здание современного здравоохранения как в индустриально развитых, так и развивающихся странах. Биоэтический подход к их решению, учитывающий особенности развития государств на постсоветском пространстве, заслуживает отдельного рассмотрения. Этому будет посвящена тема 8 нашего курса.
Таковы четыре принципа биоэтики. Перейдем теперь к описанию ее правил, основная задача которых – реализация принципов в конкретных ситуациях.
Правило правдивости гласит: в общении с пациентами необходимо правдиво, в доступной форме и тактично информировать их о диагнозе и прогнозе болезни, доступных методах лечения, их возможном влиянии на образ и качество жизни пациента, о его правах. Выполнение этого правила необходимо для обеспечения автономии пациентов, создания для них возможности осознанного выбора и распоряжения собственной жизнью. Иногда это правило используется в форме запрещения говорить ложь, т.е. говорить то, что с точки зрения говорящего является ложным. Некоторые специалисты по этике считают, что в понятие правдивости следует ввести ещё и право собеседника на получение правдивого сообщения. Человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Если врача встретит на улице журналист и спросит: -"А правда ли, что у гражданки Н. сифилис?", то в этом случае правило правдивости не накладывает никаких обязательств на врача в его разговоре с вопрошающим.
Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнёров по социальному взаимодействию. Даже самый недоверчивый человек, готовый подозревать каждого встречного в преднамеренном обмане, вынужден для проверки своих подозрений довериться либо тем, кто снабдил его минимумом знаний, необходимых для того, чтобы усомниться, либо "экспертным" оценочным суждениям посторонних. В любом случае правдивость и доверие составят то основание, на которое он вынужден будет опереться, высказывая свои сомнения, не говоря уж о попытке их как-то разрешить. Чем шире это основание - пространство доверительных социальных отношений, в котором человек уверен в правдивости своих партнёров, тем более стабильна и плодотворна его жизнь.
Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который бы стал отрицать важность правила правдивости. Однако в медицине длительное время преобладала иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду о неблагоприятном для пациента прогнозе его заболевания. Предполагалась, что она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п. Как писал в 1927 году американский врач Джозеф Коллинз: - "врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды". Поэтому "каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества". Подобного рода заявление не является преувеличением, по крайней мере, в отношении господствовавшей не только в советской медицине традиции скрывать от пациента правду о диагнозе злокачественного заболевания или прогнозе наступления скорой смерти.
Но ситуация меняется. В последние годы традиция "святой лжи" все более и более становится предметом серьезной критики. Развитие правосознания и правовых отношений в здравоохранении основывается на признании пациента, даже тяжело больного, в качестве равноправного субъекта во взаимоотношениях с медицинскими работниками. Это его жизнь и он, как личность, вправе решать – как ему распорядиться тем немногим временем, которое у него осталось. Поэтому действующее в России законодательство гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения. Безусловно, информация о негативном прогнозе может травмировать. Но в медицинской практике уже выработаны такие формы обращения к пациенту и сообщения неблагоприятной информации, которые менее травматичны. Врач должен уметь владеть словом не хуже, чем скальпелем.
Правило неприкосновенности частной жизни (приватности) гласит: без согласия пациента врач не должен собирать, накапливать и распространять (передавать или продавать) информацию, касающуюся его частной жизни. Элементами частной жизни являются факт обращения к врачу, информация о состоянии здоровья, биологических, психологических и иных характеристиках пациента, методах лечения, привычках, образе жизни и т.д. Это правило защищает частную жизнь граждан от несанкционированного ими вторжения других — в том числе врачей или ученых. Исторически оно стало актуальным тогда, когда в начале 60х годов 20го века широкие сферы личной жизни человека (прежде всего сексуальности) перестали быть предметом медицинского контроля. Например, гомосексуализм из психического расстройства (извращения), которое врачи безуспешно пытались лечить, в том числе хирургически, превратился в "сексуальную ориентацию".
В настоящее время особое значение приобретает опасность преступного вмешательства в частную жизнь граждан с использованием различного рода кодируемой, сохраняемой на носителях и распространяемой в интернете личной информации.
В подобных случаях уместно также использование другого правила биоэтики - правила конфиденциальности (сохранения врачебной тайны). Без разрешения пациента запрещено передавать "третьим лицам" информацию о состоянии его здоровья, образе жизни и личных особенностях, а также о факте обращения за медицинской помощью. Это правило можно считать составной частью правила неприкосновенности частной жизни, хотя обычно оно рассматривается как самостоятельное. Если правило правдивости обеспечивает открытость общения партнёров по социальному взаимодействию - врачей и пациентов, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне.
В форме понятия врачебной тайны правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппократа и кончая "Обещанием врача Российской Федерации". В "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" конфиденциальности посвящена статья 61 "Врачебная тайна". Использование термина "врачебная" оправдано традицией, но неточно по существу вопроса т.к. речь идёт об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц (например, сотрудников следственных или судебных органов, страховых организаций), которым медицинская информация может быть передана в соответствии с законом.
Законодательством определён достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идёт прежде всего о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия.
Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений. Так же, как и законодательства других стран, закон об основах здравоохранения Российской Федерации допускает нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что нарушение здоровья пациента явилось следствием противоправных действий. Примером могут быть огнестрельные или ножевые ранения. Но в подобных случаях закон ограничивает круг тех лиц, которым может передаваться эта информация, и сами они становятся связанными нормой конфиденциальности.
Правило добровольного информированного согласия предписывает: любое медицинское вмешательство должно осуществляться с согласия пациента, полученного добровольно и на основе достаточной информированности о диагнозе и прогнозе развития болезни с учетом разных вариантов лечения. Это правило принципиально важно при выполнении любого медицинского вмешательства.
При проведении медицинского вмешательства или клинического испытания необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения, их доступности, сравнительной эффективности и рискованности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно- исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены.
Исторически правило информированного согласия возникло в связи с проблемами проведения научных исследований на людях. Подробней об этом будет рассказано при изложении темы 7. Следует также отметить, что и в мировой, и в отечественной практике уже существовала традиция получения согласия пациента на применение хирургических методов лечения. Однако правило информированного согласия шире простого получения согласия, прежде всего за счёт того, что нацеливает на обеспечение добровольности и свободы выбора пациентов и испытуемых путём их адекватного информирования.
Согласно истолкованию ведущих теоретиков биоэтики Т. Л. Бичампа и Дж. Ф. Чилдреса правило добровольного информированного согласия позволяет решать три основные задачи: 1) Обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому как к автономной личности, которая вправе контролировать все процедуры или манипуляции с собственным телом, осуществляемые в процессе лечения или научного исследования. 2) Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который может быть причинён пациенту вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования. 3) Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.
Описанные выше принципы и правила биоэтики лежат в основании сложной системы прав пациентов и обязанностей врачей (общества в целом). Напомним, что одним из источников формирования биоэтики явилось правозащитное движение. Это неслучайно, ведь право на охрану здоровья признается в современном мире как одно из фундаментальных неотчуждаемых универсальных прав человека. Многочисленные международные декларации (ВОЗ, ЮНЕСКО, Совета Европы и др.) дают детальные рекомендации, касающиеся стратегических аспектов защиты права на охрану здоровья.
Безусловно, биоэтика является наукой, и сегодня в мире есть немало тех, кто занимается этой наукой профессионально. Вместе с тем, однако, биоэтика – это наука во многих отношениях необычная. В этой связи следует прежде всего отметить особый характер ее взаимоотношений со СМИ. Традиционно, говоря о том, как сосуществуют наука и средства массовой информации, имеют в виду ту функцию СМИ, которую можно назвать популяризаторской. Наука совершает открытия, смысл которых понятен только избранным, а СМИ должны как можно более доходчиво объяснить эти открытия широкой публике.
Что касается биоэтики, то применительно к ней эта популяризаторская функция чрезвычайно важна. Ею, однако, дело не ограничивается. Биоэтика, возникающая в связи с развитием современных биотехнологий, нуждается в СМИ, которые по сути дела являются средой ее обитания и без которых само ее существование было бы невозможно. Иными словами, биоэтика только и могла возникнуть в мире, в котором столь весомую роль играют СМИ.
Чем же объясняется это своеобразие биоэтики как науки? Для ответа на этот вопрос стоит заметить, что в нашем обычном восприятии наука выступает как то, что несет знания, которые не зависят от интересов и желаний человека, а как бы предписываются ему ее авторитетом. Действительно, какому здравомыслящему человеку взбредет в голову не соглашаться с законами, установленными физикой или химией? Можно, конечно, пытаться построить вечный двигатель, но едва ли мы будем ожидать, что такая затея окажется успешной – ведь она противоречит законам природы.
Совсем иначе обстоят дела в случае с биоэтикой. Безусловно, она никоим образом не претендует на то, чтобы отменить законы природы. Ее интересует другое – то, что те технологии, которые порождают современные биологические и медицинские науки, очень часто отнюдь не диктуют человеку, что ему надлежит делать в той или иной ситуации. Эксперты, представляющие эти науки, могут объяснить ему, как грамотно применить ту или иную технологию, могут квалифицированно провести соответствующее медицинское вмешательство, но вопрос о том, применять ли ее, должен решать сам человек, что называется, простой человек "с улицы".
Биоэтика и призвана помочь ему в решении этого вопроса, помочь сделать самостоятельный выбор. Например, проходить или не проходить генетический тест, если он позволяет обнаружить, что впоследствии, уже в пожилом возрасте, у человека с высокой вероятностью может развиться тяжелый недуг, скажем, болезнь Альцгеймера, который не поддается лечению? Соглашаться ли женщине на диагностику эмбриона, развивающегося в ее утробе, если после установления диагноза у нее может возникнуть необходимость решать вопрос об искусственном прерывании беременности? Стоит ли принимать участие в рискованном биомедицинском исследовании, если есть вероятность того, что оно может принести пользу для собственного здоровья? Надо ли становиться донором почки для своего родственника, если в будущем отсутствие одной почки может оказаться роковым?
Во всех этих случаях человек оказывается перед необходимостью самостоятельно принимать решение, а значит, и брать на себя ответственность за сделанный выбор. Во всех этих случаях речь идет о выборе, последствия которого будут поистине судьбоносными для него самого и для его близких. Именно этой необходимостью принятия столь серьезных решений и объясняется та острота, порой даже ожесточенность дискуссий вокруг биоэтических проблем, которые разгораются в обществе. Естественным же полем для таких дискуссий являются СМИ.
Но биоэтика сталкивается и с ситуациями другого типа. В этом случае различия во взглядах и предлагаемых решениях, которые выявляются в ходе дискуссий, вызываются не тем, что та или иная из участвующих сторон недостаточно отчетливо понимает суть обсуждаемого вопроса, а тем, что люди могут придерживаться разных ценностей, руководствоваться разными интересами, поклоняться разным богам, а потому приемлемое для одного может оказаться недопустимым для другого. Показательным примером в этом отношении может служить показанная некоторое время назад на телеканале РЕН передача "Справедливость", в которой обсуждалась ситуация, приведшая к смерти ребенка, чьи родители являются приверженцами учения иеговистов. Согласно их воззрениям, получение донорской крови является тягчайшим грехом, с которым не может сравниться даже смерть.
Это расхождение в ценностях, которых придерживаются люди, а значит, и в том, какие решения они принимают в критических ситуациях, далеко не всегда выступает, впрочем, как нечто такое, что надо во что бы то ни стало преодолеть. Глубинный смысл такого рода дискуссий состоит в том, что их участники получают возможность высказать, выслушать и продумать аргументы различных сторон и уже на этой основе принять свое собственное осознанное, взвешенное, как говорят в биоэтике – информированное решение.
Очевидно, без участия СМИ широкие круги актуальных и потенциальных пользователей новых биомедицинских технологий не только не смогли бы получить о них хоть какую-то исходную информацию, но и обрести возможности для принятия такого рода информированных и, подчеркнем еще раз, чрезвычайно ответственных решений. Таким образом, союз биоэтики и СМИ необходим для того, чтобы они успешно могли делать общее дело – помогать рядовым гражданам "обживаться" в столь сложном, непонятном, порой пугающем мире новейших биомедицинских технологий.
Достаточно долго общество воспринимало науку в первую очередь как неиссякаемый источник все новых и новых благ – и поражающих воображение открытий, и технических новаций, повышающих производительность труда, обогащающих содержание жизни и т.п. Теперь же, по мере того как темпы научно-технического прогресса становятся все более головокружительными, люди начинают сталкиваться не только с его благами, но и с порождаемыми этим же самым прогрессом негативными последствиями.
Например, когда в 70-е годы ХХ столетия начала бурно развиваться генная инженерия, в ходе широких дискуссий в СМИ стали обсуждаться опасности, к которым может привести распространение в нашей среде обитания генетически модифицированных организмов. Ведь подобные организмы могут наряду с теми полезными свойствами, ради которых они конструируются, проявить и такие черты, которые несут угрозу и человеку, и другим живым организмам.
(рис 1.2)
В этой связи можно напомнить о событиях, связанных с созданием одного из ключевых методов генной инженерии – рекомбинирования молекул ДНК. Метод позволяет "разрезать" в определенных местах нити ДНК и "вшивать" в места разрезов инородные молекулы ДНК, принадлежащие совсем другим организмам. С появлением такого чрезвычайно перспективного метода манипулирования живыми организмами возникли опасения по поводу того, как будут вести себя эти модифицированные молекулы и организмы, оказавшись в окружающей среде: не начнут ли они истреблять другие формы жизни, не окажутся ли они разносчиками новых опасных вирусов и т.п. Первыми такие опасения стали высказывать сами исследователи, но уже вскоре в обсуждение рисков, связанных с рекомбинантными молекулами ДНК, включилась – разумеется, под воздействием СМИ – и широкая общественность.
В результате исследователи пошли на такой беспрецедентный шаг, как объявление временного моратория на подобного рода эксперименты. По названию городка в штате Калифорния, в котором в 1975 г. проводилась конференция, этот мораторий стал называться Асиломарским. На основании решений, принятых в ходе конференции, были выделены различные с точки зрения потенциального риска группы экспериментов. Для каждой группы были выработаны соответствующие меры безопасности, а от проведения наиболее рискованных экспериментов было решено отказаться до тех пор, пока не будут получены убедительные данные о степени их опасности.
События, связанные с Асиломарским мораторием, не только вызвали острый публичный интерес, но и стали одним из предвестников более активного участия общественности в определении векторов научной политики и перспективных (а значит, пользующихся приоритетом при получении финансовой поддержки) исследовательских областей и направлений. В наши дни эта тенденция особенно отчетливо проявляется в отношении генетически модифицированных продуктов питания и исследований, направленных на создание новых лекарственных препаратов, средств профилактики, диагностики и терапии различных заболеваний. А такое активное участие общественности возможно только там и тогда, где и когда СМИ выполняют свою функцию пространства, обеспечивающего равноправный диалог всех заинтересованных сторон.
3 декабря 1967 года южноафриканский хирург Кристиан Барнард первым в мире пересадил сердце от одного человека другому. Он спас жизнь неизлечимому больному, изъяв бьющееся сердце у женщины, мозг которой был необратимо поврежден в результате автомобильной катастрофы.
В оценке этого успеха хирургов общественное мнение раскололось. Одни горячо поддерживали Барнарда, считая его первооткрывателем новых технологий, позволяющих далеко отодвинуть порог смерти для многих пациентов, другие же осуждали хирурга за убийство, поскольку традиционно считалось, что смерть наступает только с необратимым прекращением работы сердца. Забрав бьющееся сердце, он, по мнению критиков, убил тяжело раненую женщину.
Врачи могут достоверно установить факт нарушения жизнедеятельности того или иного органа, к примеру мозга, но ответ на вопрос о том, является ли необратимое повреждение мозга при наличии сердцебиений и дыхания смертью, выходит за рамки врачебной компетенции, требуя сотрудничества с представителями самых разных гуманитарных специальностей. Именно так поступил один из ведущих американских врачей, профессор анестезиологии Генри Бичер (Henry Beecher), организовавший для ответа на возникшую острейшую проблему междисциплинарную рабочую группу при Гарвардской медицинской школе. В 1969 году, после длительных обсуждений и консультаций, эта группа предложила использовать в качестве критерия смерти человека диагноз смерти мозга.
Врач диагностировал у пациента, работающего шофёром городского автобуса, эпилепсию. Пациент отказывается сообщить о случившемся с ним по месту работы, поскольку знает, что это повлечет отстранение его от рейсов и необходимость переквалификации. Поскольку развитие эпилептического припадка во время рейса может вызвать многочисленные жертвы среди пассажиров, то врач, не сообщив администрации, ставит их жизнь и здоровье под серьёзную угрозу. Спасет жизнь одних людей, но, нарушив врачебную тайну, подорвет к себе доверие других пациентов.
Очередь у кабинета стоматолога. Мимо, не обращая внимания на ждущих пациентов, проходит главврач и, открыв дверь в кабинет лечащего врача, возмущенно говорит: "Наташа! Почему мало направляешь пациентов в рентгеновский кабинет? Они там сегодня ничего не заработают!" Пациент входит в кабинет. Врач после быстрого осмотра: "Пожалуйста, возьмите направление в рентгеновский кабинет". Пациент – "А может не надо?" Врач – "Давайте, всё-таки сделаем. На всякий случай. Мало ли что …". Как говорится – здоровый пациент – просто недостаточно диагностированный. Вопрос не только в том, что пациент в этой ситуации (а в такой ситуации он оказывается практически всегда на рынке услуг) переплатит, но лишнее рентгеновское облучение (как и любое излишнее медицинское вмешательство) может быть опасным для здоровья.
Если бы Вы жили в 60-е годы, как бы вы отреагировали на операции по пересадке сердца как журналист (см. кейс 1). Как Вы считаете, может ли медицинское сообщество самостоятельно вырабатывать этические критерии, которые давали бы моральное обоснование подобных операций, и если это невозможно, то почему?
Один из ведущих американских биоэтиков, врач с мировым именем А. Р. Джонсен (A. R. Jonsen) назвал днём рождения биоэтики 9 ноября 1962 года. В этот день в журнале "Лайф" была опубликована статья журналистки Шэйны Александер (Shana Alexander) "Они решают, кому жить, кому умирать: чудо медицины налагает моральное бремя на маленький комитет". Тогда в клинике города Сиэтл (штат Вашингтон, США) врач Белдинг Скрибнер (Belding Scribner) стал первым в мире регулярно применять эффективно работающий аппарат "искусственная почка".
(рис 1.1)
Биоэтика представляет собой сложный феномен современной культуры, возникший в конце 60-х — начале 70-х годов прошлого столетия в США. Термин "биоэтика" вошел в широкий научный оборот после публикации в 1970 г книги американского онколога Ван Ренсселер Поттер "Биоэтика – мост в будущее". Он призвал объединить усилия представителей гуманитарных наук и естествоиспытателей (прежде всего биологов и врачей) для того, чтобы обеспечить достойные условия жизни людей. По Поттеру, "наука выживания должна быть не просто наукой, а новой мудростью, которая объединила бы два наиболее важных и крайне необходимых элемента — биологическое знание и общечеловеческие ценности. Исходя из этого, я предлагаю для ее обозначения термин – биоэтика".
Метод хронического гемодиализа, осуществляемый с помощью этого аппарата, позволял значительно продлевать жизнь больных с почечной недостаточностью. Поскольку число аппаратов было ограничено, то со всей остротой встала проблема выбора: кому из пациентов дать доступ к спасительному прибору, а кому – нет, кому предоставить шанс выжить, а кому в этом шансе отказать. Скрибнер и его коллеги были активистами борьбы против расовой и гендерной дискриминации. Поэтому они решили, что успехи биомедицины не должны стать основанием для новой формы дискриминации людей, теперь уже в отношении доступа к медицинской помощи. Был поставлен вопрос о том, как защитить право пациентов на справедливое распределение дефицитного ресурса, спасающего жизнь.
Для честного, непредвзятого принятия решений в такой экстремальной ситуации Скрибнер предложил создать особую гражданскую структуру. Так в Сиэтле появился первый в мировой практике этический комитет. Комитет включал семь граждан Сиэтла, среди которых кроме врачей были юрист, священник, философ, специализирующийся в области этики. Ш. Александер описала работу этого комитета, горячие дискуссии между его участниками, пытавшимися найти некоторый общий подход к обсуждаемым проблемам. Предоставить ли аппарат ветерану войны или молодому юноше, ещё никак не проявившему себя, местному конгрессмену или домохозяйке, многодетной матери? Как отметил А. Джонсен, создатели первого этического комитета совершили судьбоносное для последующего развития биоэтики открытие – острейшие этические проблемы, рождающиеся в медицинской науке и практике, не могут решаться одними только врачами. Стала очевидной необходимость их сотрудничества с представителями гуманитарных профессий и общественностью. Важнейшим и незаменимым посредником подобного рода сотрудничества являются СМИ.
Публикация Ш. Александер вызвала острую дискуссию в прессе, тем самым было привлечено внимание к одной из новых специфических моральных проблем, возникающих в ходе прогресса биологии и медицины. На гребне общественного интереса, обусловленного этими дискуссиями, появились первые научные публикации в области биоэтики, а через несколько лет (в начале 70х годов) возникли первые исследовательские центры и началось преподавание биоэтики в медицинских школах.
Следует отметить значительное влияние на возникновение и развитие биоэтики идеологии экологического движения, обращающей внимание на угрозы научно-технического прогресса для биологического благополучия человека и выживания человечества в целом. Специфика биоэтики в том, что она опознаёт эти угрозы на уровне не биологических отношений, но фундаментальных моральных оснований. На уровне прав человека.
Основная задача биоэтики — способствовать выявлению, междисциплинарному обсуждению и выработке социально согласованных решений по сложнейшим моральным проблемам, которые лавинообразно порождает прогресс биомедицинской науки и практики. Можно ли клонировать человека? Допустимы ли попытки создания генетическими методами новой "породы" людей, которые будут обладать высокими физическими и интеллектуальными качествами? Нужно ли спрашивать разрешения у родственников умершего при заборе его органов для пересадки другим людям? Можно ли и нужно ли говорить пациенту правду о неизлечимом заболевании? Является ли эвтаназия преступлением или актом милосердия? Биоэтика призвана способствовать поиску морально обоснованных и социально приемлемых решений этих и подобных им вопросов, которые встают перед человеком и человечеством практически ежедневно.
Однако вполне справедливо задаться вопросом: зачем понадобилось создавать биоэтику, ведь на протяжении веков медицина и наука самостоятельно решали такого рода проблемы? В самом деле, все знают, к примеру, о клятве Гиппократа, которая много столетий является фундаментом профессиональной этики врачей.
Основное отличие биоэтики от традиционной, гиппократовской этики — в том, что последняя носит сугубо корпоративный характер. Она рассматривает врача в качестве единственного морального субъекта, воздействующего на пациента, который пассивен (собственно, само латинское слово "пациент" и обозначает того, кто пассивно претерпевает страдание) и не принимает участия в выработке жизненно важных для него решений. Биоэтика же исходит из идеи "активного пациента", который, будучи моральным субъектом, вступает в сложные диалогические (а подчас и конкурентные) отношения с другими субъектами — врачами и учеными.
Традиционные ценности милосердия, благотворительности, заботливого отношения к пациенту и непричинения ему вреда, нравственной ответственности медиков нисколько не отменяются и не умаляются. Просто в нынешней социальной и культурной ситуации они получают новое значение и новое звучание. Значительно больше внимания уделяется моральной ценности индивида как уникальной и неповторимой личности. В центре морального сознания оказывается идея автономии человека, его неотчуждаемое право (закрепляемое международным и национальным законодательством) самостоятельно принимать наиболее важные решения, касающиеся его собственной жизни.
Отметим также, что если врачи или биологи как эксперты обладают наиболее достоверным знанием, к примеру, о том, как технически клонировать человека, то вопрос о моральной или правовой допустимости подобных действий находится вне их профессиональной компетенции. Именно поэтому биоэтику развивают представители целого ряда дисциплин: врачи, биологи, философы, богословы, психологи, социологи, юристы, политики и многие другие. В этом смысле биоэтика представляет собой междисциплинарный феномен. Проблемы, порождаемые прогрессом биологии и медицины, столь трудны и многообразны, что для их решения необходимы совместные усилия людей, обладающих разными видами знания и опыта.
И еще одна важная особенность биоэтики. История показывает, насколько опасно пытаться навязать обществу одну на всех систему идеологических, национальных, религиозных или иных ценностей. Все мы различаемся по своим ценностным предпочтениям, но, в то же время, мы все граждане одного общества. Необходимо, несмотря на все различия и, более того, в полной мере уважая их, формировать навыки совместной жизни, в которой каждый вправе быть отличным от других.
Поэтому биоэтика не просто изучает моральные проблемы, порождаемые научно-техническим прогрессом, но и участвует в формировании новых политических институтов, характерных для плюралистического общества. Особую роль в этом играют этические комитеты. Это — социальный институт, который представляет собой многоуровневую сеть общественных, государственных и международных организаций. Этические комитеты существуют при научно- исследовательских учреждениях и больницах, профессиональных объединениях (врачебных, сестринских, фармацевтических), государственных органах (парламентах, президентских администрациях), международных организациях (ЮНЕСКО, ВОЗ, Совет Европы и др.). Важную роль в деятельности этих комитетов играют представители общественности, связанные с мощными правозащитными движениями. Роль общественности в развитии биоэтики отражена во многих международных и национальных законодательных актах.
"Стороны должны позаботиться о том, чтобы фундаментальные проблемы, связанные с прогрессом в области биологии и медицины (в особенности социально-экономические, этические и юридические аспекты) были подвергнуты широкому общественному обсуждению и стали предметом надлежащих консультаций..." (Конвенция Совета Европы "О защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине", статья 28).
Кроме того, биоэтические идеи развиваются и социально реализуются в рамках различных общественных организаций и движений. Достаточно упомянуть независимые врачебные ассоциации, организации защиты прав пациентов, прав животных, сторонников и противников права на аборт и т.д.
Таким образом, биоэтика – это междисциплинарная область знания, академическая дисциплина и социальный институт, которые возникли как ответ на сложнейшие антропологические и этические проблемы, порождаемые бурным прогрессом биомедицинской науки и практики.
Страдание, которое переживает любое живое существо, вызывает во всяком нормальном человеке чувство сострадания, желание помочь, принести облегчение страждущему. Сострадание — это отклик на зов о помощи, который составляет особого рода призвание или моральное основание двух профессий — ветеринарной и врачебной. Если это чувство у врача не развито или притупилось с годами, то говорить о его моральных качествах сложно. Далеко не случайно сострадание (а также очень близкое по значению милосердие) считается с самых древних времен главной врачебной добродетелью.
Помня об этом важном обстоятельстве, нельзя забывать и об ином — страдание человека и страдание животного неравнозначны. Поэтому и отношение врачей и ветеринаров к страдающим существам должно быть разным. Данное обстоятельство фиксируется в фундаментальном требовании биоэтики — необходимости относиться к пациенту как к личности. Что это значит?
Слово "личность" имеет много смыслов. В биоэтике его смысл раскрывается в системе принципов и правил, которые обычно используются для прояснения возникающих ситуаций и подготовки решений. В этих принципах и правилах выражен моральный минимум отношения к пациенту как к личности, включающий перечень вопросов, которые необходимо задать себе и обсудить с партнерами и оппонентами для того, чтобы, придя к согласию, получить морально приемлемое решение.
Некоторые авторы выделяют четыре основных принципа биоэтики: принцип уважения человеческого достоинства, принцип "твори добро и не причиняй зла!", принцип признания автономии личности и принцип справедливости. Кроме того, в биоэтике пользуются и правилами, такими, как правило правдивости, конфиденциальности, неприкосновенности частной жизни и добровольного информированного согласия. В совокупности они образуют этические "координаты", описывающие отношение к пациенту как к личности.
Принцип уважения человеческого достоинства. В окружающем нас мире присутствует два разных по своему статусу класса существ: подобные нам, или "люди", и не подобные нам одушевленные существа (животные) и неодушевленные предметы (вещи). К животным и неодушевленным предметам человек может относиться как к средству для достижения своих целей, удовлетворения своих потребностей.
Для большинства людей морально приемлемо убивать животных, употреблять их мясо в пищу, использовать мех и шкуры для производства одежды. Человек принципиально исключен из круга подобных объектов древнейшими запретами (такими, как запрет каннибализма) и моральными заповедями (например, заповедью "не убий!"). Он достоин особого отношения в сравнении с любыми другими живыми существами (не говоря уже о неживых предметах). Его достоинство необсуждаемо. Оно не зависит от расы, пола, уровня развития, физического или социального состояния, в котором человек находится, черт характера, пороков, заслуг и т.д.
Каждый человек уже в силу того, что он рожден человеком, является, как иногда говорят, членом морального сообщества, или моральным субъектом. Если человек по состоянию здоровья или по возрасту не может в полной мере отвечать своему высокому статусу, его достоинство обязаны защищать другие — опекуны (например, родители) или общество, представляемое общественными организациями и государством.
Именно этот факт применительно к ситуациям в современной биомедицине и выражает принцип уважения человеческого достоинства. Отметим некоторые наиболее важные проблемы, возникающие в связи с реализацией этого принципа.
В основе медицины лежит чувство сострадания к заболевшему человеку, солидарность людей перед лицом страдания и их готовность оказать друг другу помощь. Однако на протяжении веков такая солидарность была ограничена сословными рамками. Она не распространялась на рабов, крепостных крестьян, представителей других ("неполноценных", с европейской точки зрения) рас, преступников, военнопленных. Лишь в ХХ веке формируется идея универсального права каждого человека на доступную медицинскую помощь, но оно слишком часто только декларируется, а по сути нарушается и в нашей стране, и в других странах. Морально несостоятельна политика, фактически (а не декларативно) ограничивающая сферу оказания медицинской помощи кругом тех людей, которые за нее могут заплатить. Принцип уважения человеческого достоинства позволяет дать моральную оценку программам в области здравоохранения, определяет основные ориентиры их разработки и реализации.
Унижением человеческого достоинства является также проведение экспериментов на людях без их согласия. Международное право и Конституция Российской Федерации категорически запрещают подобное отношение. Статья 21 Конституции гласит:
Важно обратить внимание, что конституционная норма приравнивает недобровольное экспериментирование к пыткам и другим формам насилия.
Принцип "твори добро и не причиняй зла!" кажется самоочевидным. Разве не будет морально оправданным требовать от любого человека в каждом случае стремиться к благу и не творить зла? Однако за этой очевидностью скрываются весьма сложные проблемы, когда речь заходит о ситуациях, возникающих в современной биомедицине. Оказывается, понятия "благо" или "зло" могут иметь разное содержание в зависимости от того, о чьем благе или зле идет речь, с чьей точки зрения они оцениваются и, наконец, от специфических черт конкретного заболевания.
Начнем с первого аспекта и зададим простой вопрос — о чьем благе должен заботиться врач, исполняя свой профессиональный долг? Естественно, врач должен заботиться о благе пациента. Перед ним больной человек, и врач должен оказать ему помощь. Но кроме блага больного врач должен заботиться еще и о благе общества: бороться с распространением эпидемий, поддерживать санитарное благополучие и т.д. Врач должен думать и о благе науки, ведь без научного знания невозможен прогресс современной медицины.
Между выделенными видами блага могут быть серьезные противоречия. Так, во имя блага науки длительное время считалось правомерным жертвовать благом отдельных пациентов. Во время вспышек социально опасных заболеваний (оспы, чумы, холеры и др.) вполне допустимы ограничения личных свобод граждан в связи с проведением карантинных мероприятий. В данном случае благо общества оправданно превалирует над благом отдельного человека. В случае менее опасных заболеваний установить приоритет сложнее.
В советском здравоохранении общее благо зачастую ставилось выше личного блага отдельного пациента. В современной медицине наблюдается обратная тенденция. Даже угроза распространения столь опасного заболевания, как СПИД, не лишает автоматически ВИЧ-инфицированного пациента гражданских прав и личных свобод. Нормой, к примеру, является анонимная диагностика носительства вируса иммунодефицита человека.
Аналогично обстоит дело и с реализацией требования не причинять вреда. С древних времен в медицине существует принцип: Primum non nocere! (прежде всего — не навреди!). Когда необходимо применять этот принцип? Разумеется, следует избегать вреда, вызванного бездействием того, кто должен оказать помощь, его непрофессионализмом, злым умыслом или случайными ошибками. Так мы можем говорить и о действиях пожарника, милиционера и многих других.
В медицине же, помимо перечисленных выше, есть и свой особый источник возможного вреда. Любое лечение неслучайно называется медицинским "вмешательством" в деятельность человеческого организма. Поэтому всегда существует риск того, что вмешиваясь в жизнедеятельность организма с целью нормализации его функций, врач может нанести существенный вред, нередко сопоставимый с тем благом, которого возможно достичь. Принимая решение о проведении лечебной, диагностической или профилактической процедуры, врач вынужден постоянно взвешивать выгоды и риски, связанные с конкретным вмешательством. В случае, если есть альтернативные методы оказания помощи, необходимо избирать те, которые несут меньший риск и более соответствуют интересам пациента.
При этом в оценке возможного вреда и в принятии на этой основе решения о том или ином медицинском вмешательстве все большую роль начинает играть пациент. Ведь это его здоровьем, а иногда и жизнью, вынужден рисковать врач для достижения той или иной благой цели. Неслучайно законодательство закрепляет за врачом обязанность получения согласия у пациента на проведение любого медицинского вмешательства.
Принцип уважения автономии личности по сути дела конкретизирует качественно новую роль, которую начинают играть пациенты в современной медицине. Человек признается "автономной личностью" в том случае, если он действует свободно на основе рационального понимания собственного блага. Традиционный медицинский патернализм предписывал врачу принимать решения и действовать самостоятельно, игнорируя "невежественное" мнение пациента о том, в чем заключается его благо. Тем самым врач лишал пациента возможности быть личностью, "хозяином" собственного тела, "автором" собственной биографии. Подобное отношение унижает достоинство человека, ставит его в подчиненное положение, а нередко и несет в себе угрозу его жизненно важным интересам.
Последнее особенно актуально в коммерчески ориентированном здравоохранении, когда любое медицинское назначение (лекарственного средства, диагностического теста, лечебной процедуры) оказывается формой продажи медицинской услуги. "Покупатель" должен иметь возможность выбирать "товар". Поэтому он должен понимать, что, собственно, ему нужно в данной ситуации (в чем заключено его благо), и иметь возможность самостоятельно выбрать нужную из предлагаемого спектра услуг. Иными словами, он должен быть признан автономной личностью. Ситуация в коммерческой медицине — лишь частный (хотя и очень показательный) случай, демонстрирующий, насколько важно признание автономии личности.
На каком основании может строиться самостоятельный рациональный выбор пациента, если в понимании биологических основ своей болезни он всецело зависит от врачей, которые, ко всему прочему, могут быть не согласны друг с другом? Дело в том, что лечение — это не только вмешательство в организм страдающего человека, но и часть жизни (эпизод биографии) как врача, так и пациента, причем их общая часть, которую они проживают, взаимодействуя друг с другом. Поэтому пациент может вполне рационально доверять или не доверять экспертному суждению врача, основываясь на своем предшествующем опыте общения с ним. Именно на этом основывается его право выбирать врача, закрепленное законодательством.
Если личного опыта общения с конкретным врачом или медицинским центром нет, то его можно получить от других пациентов. Это происходит через простое общение пациентов, оказавшихся в одной палате или одной очереди на прием к врачу. Подобного рода информацию можно получить в многочисленных организациях, защищающих права больных определенными заболеваниями. В этих организациях, основанных на принципах взаимопомощи, можно получить сведения, которые помогут сделать выбор пациента более рациональным. Новым, все более важным источником информации является Интернет. Через Интернет люди обмениваются мнениями о качестве обслуживания в различных медицинских учреждениях (и даже о качестве работы конкретных врачей), расценках за те или иные виды услуг, обстановке в палатах и т.д.
Иными словами, в условиях многовариантности методов лечения и неоднозначности экспертных заключений рациональный самостоятельный выбор пациентом своего блага строится на его критической способности оценивать различные источники информации, отличать достоверное мнение от рекламы и саморекламы. В этом выборе пациент и реализует себя как автономную личность.
Принцип справедливости. Описанное нами в начале этой темы событие – создание первого этического комитета - непосредственно связано с новым подходом к осмыслению и практическому решению острейшей проблемы справедливого распределения дефицитных медицинских ресурсов. Подобного рода проблемы пронизывают, можно сказать, все здание современного здравоохранения как в индустриально развитых, так и развивающихся странах. Биоэтический подход к их решению, учитывающий особенности развития государств на постсоветском пространстве, заслуживает отдельного рассмотрения. Этому будет посвящена тема 8 нашего курса.
Таковы четыре принципа биоэтики. Перейдем теперь к описанию ее правил, основная задача которых – реализация принципов в конкретных ситуациях.
Правило правдивости гласит: в общении с пациентами необходимо правдиво, в доступной форме и тактично информировать их о диагнозе и прогнозе болезни, доступных методах лечения, их возможном влиянии на образ и качество жизни пациента, о его правах. Выполнение этого правила необходимо для обеспечения автономии пациентов, создания для них возможности осознанного выбора и распоряжения собственной жизнью. Иногда это правило используется в форме запрещения говорить ложь, т.е. говорить то, что с точки зрения говорящего является ложным. Некоторые специалисты по этике считают, что в понятие правдивости следует ввести ещё и право собеседника на получение правдивого сообщения. Человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Если врача встретит на улице журналист и спросит: -"А правда ли, что у гражданки Н. сифилис?", то в этом случае правило правдивости не накладывает никаких обязательств на врача в его разговоре с вопрошающим.
Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнёров по социальному взаимодействию. Даже самый недоверчивый человек, готовый подозревать каждого встречного в преднамеренном обмане, вынужден для проверки своих подозрений довериться либо тем, кто снабдил его минимумом знаний, необходимых для того, чтобы усомниться, либо "экспертным" оценочным суждениям посторонних. В любом случае правдивость и доверие составят то основание, на которое он вынужден будет опереться, высказывая свои сомнения, не говоря уж о попытке их как-то разрешить. Чем шире это основание - пространство доверительных социальных отношений, в котором человек уверен в правдивости своих партнёров, тем более стабильна и плодотворна его жизнь.
Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который бы стал отрицать важность правила правдивости. Однако в медицине длительное время преобладала иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду о неблагоприятном для пациента прогнозе его заболевания. Предполагалась, что она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п. Как писал в 1927 году американский врач Джозеф Коллинз: - "врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды". Поэтому "каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества". Подобного рода заявление не является преувеличением, по крайней мере, в отношении господствовавшей не только в советской медицине традиции скрывать от пациента правду о диагнозе злокачественного заболевания или прогнозе наступления скорой смерти.
Но ситуация меняется. В последние годы традиция "святой лжи" все более и более становится предметом серьезной критики. Развитие правосознания и правовых отношений в здравоохранении основывается на признании пациента, даже тяжело больного, в качестве равноправного субъекта во взаимоотношениях с медицинскими работниками. Это его жизнь и он, как личность, вправе решать – как ему распорядиться тем немногим временем, которое у него осталось. Поэтому действующее в России законодательство гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения. Безусловно, информация о негативном прогнозе может травмировать. Но в медицинской практике уже выработаны такие формы обращения к пациенту и сообщения неблагоприятной информации, которые менее травматичны. Врач должен уметь владеть словом не хуже, чем скальпелем.
Правило неприкосновенности частной жизни (приватности) гласит: без согласия пациента врач не должен собирать, накапливать и распространять (передавать или продавать) информацию, касающуюся его частной жизни. Элементами частной жизни являются факт обращения к врачу, информация о состоянии здоровья, биологических, психологических и иных характеристиках пациента, методах лечения, привычках, образе жизни и т.д. Это правило защищает частную жизнь граждан от несанкционированного ими вторжения других — в том числе врачей или ученых. Исторически оно стало актуальным тогда, когда в начале 60х годов 20го века широкие сферы личной жизни человека (прежде всего сексуальности) перестали быть предметом медицинского контроля. Например, гомосексуализм из психического расстройства (извращения), которое врачи безуспешно пытались лечить, в том числе хирургически, превратился в "сексуальную ориентацию".
В настоящее время особое значение приобретает опасность преступного вмешательства в частную жизнь граждан с использованием различного рода кодируемой, сохраняемой на носителях и распространяемой в интернете личной информации.
В подобных случаях уместно также использование другого правила биоэтики - правила конфиденциальности (сохранения врачебной тайны). Без разрешения пациента запрещено передавать "третьим лицам" информацию о состоянии его здоровья, образе жизни и личных особенностях, а также о факте обращения за медицинской помощью. Это правило можно считать составной частью правила неприкосновенности частной жизни, хотя обычно оно рассматривается как самостоятельное. Если правило правдивости обеспечивает открытость общения партнёров по социальному взаимодействию - врачей и пациентов, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне.
В форме понятия врачебной тайны правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная с клятвы Гиппократа и кончая "Обещанием врача Российской Федерации". В "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" конфиденциальности посвящена статья 61 "Врачебная тайна". Использование термина "врачебная" оправдано традицией, но неточно по существу вопроса т.к. речь идёт об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц (например, сотрудников следственных или судебных органов, страховых организаций), которым медицинская информация может быть передана в соответствии с законом.
Законодательством определён достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идёт прежде всего о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия.
Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений. Так же, как и законодательства других стран, закон об основах здравоохранения Российской Федерации допускает нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что нарушение здоровья пациента явилось следствием противоправных действий. Примером могут быть огнестрельные или ножевые ранения. Но в подобных случаях закон ограничивает круг тех лиц, которым может передаваться эта информация, и сами они становятся связанными нормой конфиденциальности.
Правило добровольного информированного согласия предписывает: любое медицинское вмешательство должно осуществляться с согласия пациента, полученного добровольно и на основе достаточной информированности о диагнозе и прогнозе развития болезни с учетом разных вариантов лечения. Это правило принципиально важно при выполнении любого медицинского вмешательства.
При проведении медицинского вмешательства или клинического испытания необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения, их доступности, сравнительной эффективности и рискованности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно- исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены.
Исторически правило информированного согласия возникло в связи с проблемами проведения научных исследований на людях. Подробней об этом будет рассказано при изложении темы 7. Следует также отметить, что и в мировой, и в отечественной практике уже существовала традиция получения согласия пациента на применение хирургических методов лечения. Однако правило информированного согласия шире простого получения согласия, прежде всего за счёт того, что нацеливает на обеспечение добровольности и свободы выбора пациентов и испытуемых путём их адекватного информирования.
Согласно истолкованию ведущих теоретиков биоэтики Т. Л. Бичампа и Дж. Ф. Чилдреса правило добровольного информированного согласия позволяет решать три основные задачи: 1) Обеспечить уважительное отношение к пациенту или испытуемому как к автономной личности, которая вправе контролировать все процедуры или манипуляции с собственным телом, осуществляемые в процессе лечения или научного исследования. 2) Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который может быть причинён пациенту вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования. 3) Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.
Описанные выше принципы и правила биоэтики лежат в основании сложной системы прав пациентов и обязанностей врачей (общества в целом). Напомним, что одним из источников формирования биоэтики явилось правозащитное движение. Это неслучайно, ведь право на охрану здоровья признается в современном мире как одно из фундаментальных неотчуждаемых универсальных прав человека. Многочисленные международные декларации (ВОЗ, ЮНЕСКО, Совета Европы и др.) дают детальные рекомендации, касающиеся стратегических аспектов защиты права на охрану здоровья.
Безусловно, биоэтика является наукой, и сегодня в мире есть немало тех, кто занимается этой наукой профессионально. Вместе с тем, однако, биоэтика – это наука во многих отношениях необычная. В этой связи следует прежде всего отметить особый характер ее взаимоотношений со СМИ. Традиционно, говоря о том, как сосуществуют наука и средства массовой информации, имеют в виду ту функцию СМИ, которую можно назвать популяризаторской. Наука совершает открытия, смысл которых понятен только избранным, а СМИ должны как можно более доходчиво объяснить эти открытия широкой публике.
Что касается биоэтики, то применительно к ней эта популяризаторская функция чрезвычайно важна. Ею, однако, дело не ограничивается. Биоэтика, возникающая в связи с развитием современных биотехнологий, нуждается в СМИ, которые по сути дела являются средой ее обитания и без которых само ее существование было бы невозможно. Иными словами, биоэтика только и могла возникнуть в мире, в котором столь весомую роль играют СМИ.
Чем же объясняется это своеобразие биоэтики как науки? Для ответа на этот вопрос стоит заметить, что в нашем обычном восприятии наука выступает как то, что несет знания, которые не зависят от интересов и желаний человека, а как бы предписываются ему ее авторитетом. Действительно, какому здравомыслящему человеку взбредет в голову не соглашаться с законами, установленными физикой или химией? Можно, конечно, пытаться построить вечный двигатель, но едва ли мы будем ожидать, что такая затея окажется успешной – ведь она противоречит законам природы.
Совсем иначе обстоят дела в случае с биоэтикой. Безусловно, она никоим образом не претендует на то, чтобы отменить законы природы. Ее интересует другое – то, что те технологии, которые порождают современные биологические и медицинские науки, очень часто отнюдь не диктуют человеку, что ему надлежит делать в той или иной ситуации. Эксперты, представляющие эти науки, могут объяснить ему, как грамотно применить ту или иную технологию, могут квалифицированно провести соответствующее медицинское вмешательство, но вопрос о том, применять ли ее, должен решать сам человек, что называется, простой человек "с улицы".
Биоэтика и призвана помочь ему в решении этого вопроса, помочь сделать самостоятельный выбор. Например, проходить или не проходить генетический тест, если он позволяет обнаружить, что впоследствии, уже в пожилом возрасте, у человека с высокой вероятностью может развиться тяжелый недуг, скажем, болезнь Альцгеймера, который не поддается лечению? Соглашаться ли женщине на диагностику эмбриона, развивающегося в ее утробе, если после установления диагноза у нее может возникнуть необходимость решать вопрос об искусственном прерывании беременности? Стоит ли принимать участие в рискованном биомедицинском исследовании, если есть вероятность того, что оно может принести пользу для собственного здоровья? Надо ли становиться донором почки для своего родственника, если в будущем отсутствие одной почки может оказаться роковым?
Во всех этих случаях человек оказывается перед необходимостью самостоятельно принимать решение, а значит, и брать на себя ответственность за сделанный выбор. Во всех этих случаях речь идет о выборе, последствия которого будут поистине судьбоносными для него самого и для его близких. Именно этой необходимостью принятия столь серьезных решений и объясняется та острота, порой даже ожесточенность дискуссий вокруг биоэтических проблем, которые разгораются в обществе. Естественным же полем для таких дискуссий являются СМИ.
Но биоэтика сталкивается и с ситуациями другого типа. В этом случае различия во взглядах и предлагаемых решениях, которые выявляются в ходе дискуссий, вызываются не тем, что та или иная из участвующих сторон недостаточно отчетливо понимает суть обсуждаемого вопроса, а тем, что люди могут придерживаться разных ценностей, руководствоваться разными интересами, поклоняться разным богам, а потому приемлемое для одного может оказаться недопустимым для другого. Показательным примером в этом отношении может служить показанная некоторое время назад на телеканале РЕН передача "Справедливость", в которой обсуждалась ситуация, приведшая к смерти ребенка, чьи родители являются приверженцами учения иеговистов. Согласно их воззрениям, получение донорской крови является тягчайшим грехом, с которым не может сравниться даже смерть.
Это расхождение в ценностях, которых придерживаются люди, а значит, и в том, какие решения они принимают в критических ситуациях, далеко не всегда выступает, впрочем, как нечто такое, что надо во что бы то ни стало преодолеть. Глубинный смысл такого рода дискуссий состоит в том, что их участники получают возможность высказать, выслушать и продумать аргументы различных сторон и уже на этой основе принять свое собственное осознанное, взвешенное, как говорят в биоэтике – информированное решение.
Очевидно, без участия СМИ широкие круги актуальных и потенциальных пользователей новых биомедицинских технологий не только не смогли бы получить о них хоть какую-то исходную информацию, но и обрести возможности для принятия такого рода информированных и, подчеркнем еще раз, чрезвычайно ответственных решений. Таким образом, союз биоэтики и СМИ необходим для того, чтобы они успешно могли делать общее дело – помогать рядовым гражданам "обживаться" в столь сложном, непонятном, порой пугающем мире новейших биомедицинских технологий.
Достаточно долго общество воспринимало науку в первую очередь как неиссякаемый источник все новых и новых благ – и поражающих воображение открытий, и технических новаций, повышающих производительность труда, обогащающих содержание жизни и т.п. Теперь же, по мере того как темпы научно-технического прогресса становятся все более головокружительными, люди начинают сталкиваться не только с его благами, но и с порождаемыми этим же самым прогрессом негативными последствиями.
Например, когда в 70-е годы ХХ столетия начала бурно развиваться генная инженерия, в ходе широких дискуссий в СМИ стали обсуждаться опасности, к которым может привести распространение в нашей среде обитания генетически модифицированных организмов. Ведь подобные организмы могут наряду с теми полезными свойствами, ради которых они конструируются, проявить и такие черты, которые несут угрозу и человеку, и другим живым организмам.
(рис 1.2)
В этой связи можно напомнить о событиях, связанных с созданием одного из ключевых методов генной инженерии – рекомбинирования молекул ДНК. Метод позволяет "разрезать" в определенных местах нити ДНК и "вшивать" в места разрезов инородные молекулы ДНК, принадлежащие совсем другим организмам. С появлением такого чрезвычайно перспективного метода манипулирования живыми организмами возникли опасения по поводу того, как будут вести себя эти модифицированные молекулы и организмы, оказавшись в окружающей среде: не начнут ли они истреблять другие формы жизни, не окажутся ли они разносчиками новых опасных вирусов и т.п. Первыми такие опасения стали высказывать сами исследователи, но уже вскоре в обсуждение рисков, связанных с рекомбинантными молекулами ДНК, включилась – разумеется, под воздействием СМИ – и широкая общественность.
В результате исследователи пошли на такой беспрецедентный шаг, как объявление временного моратория на подобного рода эксперименты. По названию городка в штате Калифорния, в котором в 1975 г. проводилась конференция, этот мораторий стал называться Асиломарским. На основании решений, принятых в ходе конференции, были выделены различные с точки зрения потенциального риска группы экспериментов. Для каждой группы были выработаны соответствующие меры безопасности, а от проведения наиболее рискованных экспериментов было решено отказаться до тех пор, пока не будут получены убедительные данные о степени их опасности.
События, связанные с Асиломарским мораторием, не только вызвали острый публичный интерес, но и стали одним из предвестников более активного участия общественности в определении векторов научной политики и перспективных (а значит, пользующихся приоритетом при получении финансовой поддержки) исследовательских областей и направлений. В наши дни эта тенденция особенно отчетливо проявляется в отношении генетически модифицированных продуктов питания и исследований, направленных на создание новых лекарственных препаратов, средств профилактики, диагностики и терапии различных заболеваний. А такое активное участие общественности возможно только там и тогда, где и когда СМИ выполняют свою функцию пространства, обеспечивающего равноправный диалог всех заинтересованных сторон.
3 декабря 1967 года южноафриканский хирург Кристиан Барнард первым в мире пересадил сердце от одного человека другому. Он спас жизнь неизлечимому больному, изъяв бьющееся сердце у женщины, мозг которой был необратимо поврежден в результате автомобильной катастрофы.
В оценке этого успеха хирургов общественное мнение раскололось. Одни горячо поддерживали Барнарда, считая его первооткрывателем новых технологий, позволяющих далеко отодвинуть порог смерти для многих пациентов, другие же осуждали хирурга за убийство, поскольку традиционно считалось, что смерть наступает только с необратимым прекращением работы сердца. Забрав бьющееся сердце, он, по мнению критиков, убил тяжело раненую женщину.
Врачи могут достоверно установить факт нарушения жизнедеятельности того или иного органа, к примеру мозга, но ответ на вопрос о том, является ли необратимое повреждение мозга при наличии сердцебиений и дыхания смертью, выходит за рамки врачебной компетенции, требуя сотрудничества с представителями самых разных гуманитарных специальностей. Именно так поступил один из ведущих американских врачей, профессор анестезиологии Генри Бичер (Henry Beecher), организовавший для ответа на возникшую острейшую проблему междисциплинарную рабочую группу при Гарвардской медицинской школе. В 1969 году, после длительных обсуждений и консультаций, эта группа предложила использовать в качестве критерия смерти человека диагноз смерти мозга.
Врач диагностировал у пациента, работающего шофёром городского автобуса, эпилепсию. Пациент отказывается сообщить о случившемся с ним по месту работы, поскольку знает, что это повлечет отстранение его от рейсов и необходимость переквалификации. Поскольку развитие эпилептического припадка во время рейса может вызвать многочисленные жертвы среди пассажиров, то врач, не сообщив администрации, ставит их жизнь и здоровье под серьёзную угрозу. Спасет жизнь одних людей, но, нарушив врачебную тайну, подорвет к себе доверие других пациентов.
Очередь у кабинета стоматолога. Мимо, не обращая внимания на ждущих пациентов, проходит главврач и, открыв дверь в кабинет лечащего врача, возмущенно говорит: "Наташа! Почему мало направляешь пациентов в рентгеновский кабинет? Они там сегодня ничего не заработают!" Пациент входит в кабинет. Врач после быстрого осмотра: "Пожалуйста, возьмите направление в рентгеновский кабинет". Пациент – "А может не надо?" Врач – "Давайте, всё-таки сделаем. На всякий случай. Мало ли что …". Как говорится – здоровый пациент – просто недостаточно диагностированный. Вопрос не только в том, что пациент в этой ситуации (а в такой ситуации он оказывается практически всегда на рынке услуг) переплатит, но лишнее рентгеновское облучение (как и любое излишнее медицинское вмешательство) может быть опасным для здоровья.
Если бы Вы жили в 60-е годы, как бы вы отреагировали на операции по пересадке сердца как журналист (см. кейс 1). Как Вы считаете, может ли медицинское сообщество самостоятельно вырабатывать этические критерии, которые давали бы моральное обоснование подобных операций, и если это невозможно, то почему?
Для получения официальных документов о завершении программы дополнительного профессионального образования (удостоверения о повышении квалификации, дипломов о профессиональной переподготовке и MBA) необходимо предоставить:
Внимание! Вы можете не заказывать доставку бумажной версии официального документы, а скачать его в электронном виде и распечатать самостоятельно. Информация о выданном документе в течение 1 месяца загружается в Федеральную информационную систему «Федеральный реестр сведений о документах об образовании и (или) о квалификации, документах об обучении» - ФИС ФРДО.
Доступ на новый сайт осуществляется с использованием адреса электронной почты, который был указан вами при регистрации на "старом". Мы постарались перенести все ваши данные с прежнего ресурса, однако не исключена вероятность потери части информации.
При возникновении проблемы со входом, воспользуйтесь функцией сброса пароля
Если вы обнаружите несоответствия, пожалуйста, сообщите нам.